Økonomiske beregninger har betydelige mangler

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi og -politik ved Syddansk Universitet

I det fælleskommunale strategidokument "Digital Velfærd – en lettere hverdag" nævnes, at ”fire veldokumenterede velfærdsteknologiske løsninger i kommunerne udbredes over hele landet. Det vil fra 2017 og frem frigøre mindst 500 mio. kr. årligt i kommunerne”. De fire teknologier er forflytningsteknologier (for eksempel loftslifte på skinner), vasketoiletter, spiserobotter og ’Bedre brug af hjælpemidler'. 

For eksempel er det økonomiske potentiale ved forflytningsteknologi ca. 1,5 mia. kr. over en femårig periode (3) – et beløb, der næsten blev tredoblet sammenlignet med den første business case fra 2011 (2). Nye tal og antagelser, for eksempel at 75 procent af alle løft kan udføres af en person, førte til det nye resultat. Det lyder jo som sød musik i en tid med stort set nulvækst i de offentlige udgifter. 

Som en del af Digital Velfærd siger handlingsplanen, at telemedicinsk sårvurdering skal udbredes, så det anvendes i op mod 27.000 årlige behandlingsforløb. Den underliggende business case er baseret på ikke mindre end 100 antagelser og viser et samlet økonomisk potentiale fra knap 1,8 mia. kr. fra 2012 til 2020. Også her kan man forestille sig fortryllende strygermusik.

Business case-tænkningen
De økonomiske forventninger er baseret på, hvad der på nu-dansk hedder business cases (1-6), men spørgsmålet er, hvorfor det er en god analysetype, og om der findes bedre alternativer.

Mit svar på det sidste er ja. Den medicinske teknologivurdering (MTV) er klart bedre, fordi den er baseret på blandt andet litteraturen om økonomisk evaluering og evaluering af forsøg.

Dette er ikke et ’højtravende’ og virkelighedsfjernt akademisk ønske, men noget, der skal underbygge og transparens-gøre – ganske vist ud fra mere videnskabelige krav – hvad der skal forstås ved ’veldokumenteret’ og sikre, at hvad der måtte blive accepterede (politiske) sandheder, hviler på et mere solidt grundlag end business case-analyserne.

Brugen af ’business cases’ har bredt sig som en steppebrand i den offentlige forvaltning. Man har taget det erhvervslignende udtryk ’business case’ til sig – introduceret i staten i 2008. I dag skal alle statslige digitaliseringsprojekter over 10 mio. kr. være baseret på en business case (Digitaliseringsstyrelsen 2012). Projekter, der har fået støtte fra Fonden for Velfærdsteknologi (tidligere ABT-fonden), har blandt andet afrapporteret i form af business cases. 

Ideen bag en business case er, at beslutningstagere skal kunne se, hvornår projektet er motiveret af et forretningsmæssigt økonomisk potentiale (og dermed skal fremvise en positiv gevinst), og hvornår der er andre grunde til igangsættelse og gennemførelse af it-projekter, anfører Digitaliseringsstyrelsen. Med ’forretningsmæssigt’ menes utvivlsomt, at et projekt skal være ’rentabelt’ inden for en kort årrække – såkaldt ”breakeven” og ”return on investment” (høj intern rente). 

Gevinst-siden vil normalt være i form af (arbejdskraft)besparelser som følge af den nye teknologi, hvilket automatisk rejser spørgsmålet om dokumenteret effekt.

Måling af effekt og generalisering
Der er to lag i økonomiberegningerne: Hvad er de forventede effekter, for eksempel antal løft, der kan klares af én person med loftlift, og penge-sætningen heraf. Det sidste er trivielt, for eksempel vil besparelsen jo være lønnen for én person per løft minus investeringen i loftliften. 

Det springende punkt er målingen af effekten. Her er der to spørgsmål, som i evaluerings-terminologi drejer sig om ’intern validitet’:

Kan en observeret effekt (nogenlunde) éntydigt siges at skyldes interventionen, for eksempel spiserobot eller ændret praksis vedrørende hjælpemidler? Og om resultaterne kan generaliseres fra for eksempel tre kommuner til at gælde samtlige landets kommuner? Dette er den såkaldte eksterne validitet. 

På begge områder er der betydelige mangler i mange business case-analyser. En væsentlig forudsætning for intern validitet er ikke bare ’før–efter-måling’ af effekten af en ændring – det er der i de fleste analyser - men især, om der er en kontrolgruppe, som ikke har været udsat for interventionen.

Det er for eksempel tilfældet i business casen vedrørende hjælpemidler (1), men for en udenforstående læser, der kun kan støtte sig til dokumentet med business casen, er der mange uklarheder omkring brugen af kontrolgruppe og den præcise brug af den.

Med hensyn til den eksterne validitet er spørgsmålet, om erfaringerne fra få eksperiment-kommuner, typisk to til fire, uden problemer kan generaliseres til at gælde for alle kommuner. Det diskuteres i bedste fald kun overfladisk.

Summen af problemerne omkring intern og ekstern validitet gør, at business case-analyserne ofte hviler på en sandbund, hvor usikkerheden ikke klargøres. Det nævnes dog i de fleste analyser, at resultaterne er forbundet med usikkerhed, men omfanget heraf præsenteres normalt ikke.

Sats på den (medicinske) teknologivurdering
Drop business case-metoden i forbindelse med velfærdsteknologi, og indfør i stedet MTV'er. Jeg ved godt, at forslaget ikke har en gang på jorden, fordi business case-metoden har rødder i Finansministeriet, som jo altid ved bedst, men jeg forsøger alligevel. 

MTV er en veletableret og velafprøvet metode med fire komponenter (7) og har for eksempel været brugt ved vurdering af sårheling, både i en stor udgave (8) og en miniudgave (9), såkaldt mini-MTV, og genfindes i en vis forstand i rapporten om spiserobotter (4).

Den første komponent er teknologien, det vil sige interventionen, hvor der både indgår en litteraturgennemgang og en vurdering af foreliggende evidens med særlig vægt på den interne validitet af resultaterne.

Her gives der karakter til graden af foreliggende evidens (det, nogle omtaler som ’dokumentation’). Det er der en klart defineret metode for. Uanset om den er stærkt inspireret af lægevidenskabens lotteri-baserede forsøg, er tænkningen relevant og kan relativt let modificeres.

Den anden komponent er økonomien – baseret på veletablerede principper fra tusindvis af økonomiske evalueringer i sundhedsvæsenet.

Ideen bag en business case er, at beslutningstagere skal kunne se, hvornår projektet er motiveret af et forretningsmæssigt økonomisk potentiale.

Kjeld Møller Pedersen
Professor ved SDU

Den tredje komponent drejer sig om patient/bruger/patient-perspektivet og eventuelt også etiske overvejelser.

Den fjerde komponent drejer sig om organisering, inklusiv implementering.

Tilsammen giver de fire komponenter en 360-grader kritisk vurdering af teknologien.
Der er udviklet en særlig version af MTV-modellen til telemedicinske forsøg – endda ført an af en dansker, nemlig den såkaldte MAST-model (Model for Assessment of Telemedicine).