Dyrlæge: Svineproducenter er ikke skyld i udbredelsen af MRSA

REPLIK: Professor Hans Jørn Kolmos tager fejl, når han skriver, at antibiotikaanvendelsen i danske svinebesætninger er årsag til udbredelsen af husdyr-MRSA. Han bør hellere fokusere på humanområdet, skriver dyrlæge Flemming Møller i en replik til Hans Jørn Kolmos.

Af Flemming Møller
Dyrlæge og tidligere MF for Venstre

Det lyder som en vittighed, når professor Kolmos anklager svineproducenternes formand for at udtale sig om noget, han ikke har forstand på. For det er jo netop det, professoren selv gør igen og igen, når han udtaler sig om medicinanvendelse og resistensudvikling i svineproduktionen. Og når han i øvrigt gør sig klog på andre veterinære forhold. At professortitlen giver ham autoritet, og store dele af pressen kalder ham ekspert, gør bestemt ikke sagen bedre.

Et eksempel er hans påstand om, at antibiotikaanvendelsen i danske svinebesætninger er årsag til udbredelsen af husdyr-MRSA i Danmark. Det er ikke korrekt.

Dels stammer smitten fra udlandet, dels har ekspertudvalget netop beskrevet, at antibiotika ikke har væsentlig betydning for smitte mellem besætninger, og at det kun ved intensivt forbrug kan have betydning for udbredelsen mellem dyrene i samme besætning (se afsnittet, ”Betydningen af antibiotikaforbruget for spredning af husdyr-MRSA” på side 25 i Ekspertgruppens rapport).

Alligevel fortsætter professoren med sin forkerte påstand og forlanger på den baggrund antibiotikaforbruget i svineproduktionen yderligere nedsat, selv om det netop her er blevet nedsat markant i flere omgange, mens humansektoren halter bagefter.

Dansk svineproduktion smitter ikke gennem eksport
Professoren har tilsyneladende ikke kendskab til den globale udbredelse af husdyr-MRSA, når han beskylder dansk svineproduktion for at sprede smitte gennem eksport af levende dyr. Det må jo skyldes en misforståelse, da bakterien allerede er udbredt i alle de lande, der eksporteres til. De fleste fik den, før den kom til Danmark.

Det er også en misforståelse, at man i Danmark kunne have stoppet udbredelsen af husdyr-MRSA alene ved at hindre smittede besætninger i at sælge avlsdyr. Det har man prøvet i Norge uden det store held, selvom svineproduktionen her er mindre, mere spredt og foregår i mindre besætninger.

Med almindeligt kendskab til smittebeskyttelse mellem svinebesætninger har den tanke da heller ingen gang på Jorden. Dels medfører smitten ingen symptomer, man kan reagere på, dels kan rigtig mange dyrearter, inklusive mennesker, overføre smitte indbyrdes.

Smittede danskere har milde symptomer på husdyr-MRSA
Det er til gengæld korrekt, at der formentlig findes cirka 12.000 personer i Danmark, der er smittede med husdyr-MRSA.

Det betyder ikke, at de er syge, men at de bærer smitten på hud eller slimhinder. Det er dog værd at bemærke, at kun cirka 200 personer hvert år modtager lægebehandling for infektion med husdyr-MRSA (CC398). Det rimer ikke med professorens påstand om, at mange bliver syge af smitten. Særlig når de fleste infektioner er ukomplicerede hudinfektioner, der primært rammer staldpersonale.

Helt galt går det for professoren, når han påstår, at ældre og svage dør af infektion med husdyr-MRSA.

Det er en forkert og helt urimelig skræmmekampagne over for svage og ældre mennesker. De få tilfælde der har været af dødsfald i forbindelse med husdyr-MRSA i Danmark (7 i alt), har alle drejet sig om indlagte patienter, der var svækket af anden alvorlig sygdom.

De 7 tilfælde dækker alle patienter, der er døde inden for en måned, efter at de er konstateret smittet - uanset den faktiske dødsårsag. Det er således ikke afgørende, om det er infektionen eller den grundlæggende sygdom, de er døde af.

Men det er selvfølgelig ikke nogen naturlov, at svin har MRSA. Det har professor Kolmos helt ret i.

Det hænger ganske enkelt sammen med, at husdyr-MRSA oprindeligt var en stafylokok hos mennesker, der er muteret til miljøet hos svin. Ellers hører det nærmest til sjældenhederne, at samme bakterie smitter forskellige dyrearter, som nu for eksempel svin og menneske.

Og derfor skulle professoren hellere koncentrere sig om resistensproblemerne, der hvor de findes, nemlig i humansektoren. Det er også det område, professoren selv har ekspertise i. Så kunne han med fordel overlade det veterinære område til eksperterne på det område, nemlig veterinærerne.

Forrige artikel Bæredygtigt Landbrug: Statsministeren glemmer landbruget Bæredygtigt Landbrug: Statsministeren glemmer landbruget Næste artikel Hans Jørn Kolmos: L&F vildleder om antibiotika Hans Jørn Kolmos: L&F vildleder om antibiotika
  • Anmeld

    Carsten Henriksen · cand. Polyt.

    Antibiotika er jo naturligt forekommende stoffer.

    Jeg har tit undret mig over, at der er mange såkaldte eksperter, der vil gøre anvendelse af antibiotika i fødevareproduktionen til den helt store synder i forbindelse med MRSA og udvikling af resistente bakterier. Efter det jeg ved, så er de forskellige antibiotika jo forskellige svampegifte, som har været i naturen i flere tusind år og ikke pludseligt af mennesker opfundet mirakel midler. Derfor vil jeg også regne med, at de resistente bakterier har været i naturen i flere tusind år, da de netop har haft flere tusinde år til at komme til at komme i kontakt med svampegiftene ad naturlig vej for derefter at udvikle resistens. Jeg vil regne med, at det der sker, når der anvendes antibiotika, er, at de ikke resistente bakterier dør og deres pladser overtages af bakteriestammer, som er resistente og har været det i flere tusind år.

  • Anmeld

    Hans Jørn Kolmos · Professor

    Vi læger blander os gerne udenom, hvis I dyrlæger løser problemet

    Kære Flemming Møller
    Du synes jeg skal lade være med at blande mig og overlade problemerne med svine-MRSA til jer dyrlæger. Det vil jeg da hellere end gerne, hvis I til gengæld vil tage jer af problemet. Men I gør jo ingenting for at stoppe epidemien, selvom I har kendt til problemet i over 10 år. I stedet bruger I tiden på at tale problemet ned, hvad dit indlæg et godt eksempel på.

    Jeres passivitet har medvirket til at fastholde svineproducenterne i den fejlagtige forestilling, at man ikke behøver at gøre noget. I mellemtiden er svine-MRSA epidemien kommet helt ud af kontrol. Bakterierne spreder sig nu ude i samfundet og giver infektioner selv blandt mennesker uden svinekontakt. Disse infektioner bagatelliserer du også i dit indlæg.

    To hundrede infektioner om året og syv døde patienter lyder måske ikke af meget, sammenlignet med de millioner af svin, som dør i staldene hvert år, - men nu er mennesker jo altså ikke svin. Hos os i sundhedsvæsenet tæller hvert menneskeliv, uanset om man er stærk eller svag. Jeg vil gerne konfrontere dig med nogle af de infektioner, som jeres bakterier har været årsag til i vores optageområde:

    1. En 21 årig tidligere rask landbrugselev blev opereret for en korsbåndslæsion. Han udviklede infektion i operationssåret med MRSA CC398 og klostridier, som kompliceredes med nyresvigt. Han var livstruende syg, men endte med at komme sig (1).
    2. Et nyfødt barn udviklede livstruende lungebetændelse med MRSA CC398. Smitten kom med al sandsynlighed fra faderen, som var svineproducent. Barnet kom sig på et hængende år (2).
    3. To patienter døde af blodforgiftning forårsaget af MRSA CC398. Den ene var en 63 årig mand, som gennem mange år havde været i ambulant dialysebehandling, den anden en 74 årig plejehjemsbeboer med følger efter blodprop i hjernen. Begge var kronisk syge, men i rolig og stabil fase, før de fik infektionen. Ingen af dem var indlagt i forvejen, og ingen havde kontakt til svin (3).

    Du har ret i, at de fleste infektioner er ufarlige, men de fire eksempler ovenfor viser omvendt, at der også er meget alvorlige infektioner iblandt. Og de viser at du taler usandt, når du hævder at alle dødsfald er sket blandt indlagte meget syge patienter. Det er ganske enkelt ikke korrekt, og det er fuldkommen urimeligt, når du påstår at de nok døde af andre årsager. Artiklerne er gennemgået og bedømt af førende fageksperter på området, men du er måske klogere end dem?

    Du mener ikke, at svineproducenter er skyld i udbredelsen af MRSA, men hvem er så? Det er jo ingen naturlov, at svin har MRSA. Udbredelsen af bakterierne hænger nøje sammen med måde, man producerer på. Fødevarestyrelsens dyrlæger har i flere år vidst, at handel med levende smittede svin er den primære smittevej. Det fremgår af Rigsrevisionens rapport fra 2015 (4, side 23, punkt 58).

    Fødevareministerens MRSA ekspertgruppe har peget på, at antibiotika har betydning for spredning af svine-MRSA, når bakterierne først er kommet ind i stalden (5). Det er bekræftet i en stor hollandsk undersøgelse, som har vist at der er en direkte sammenhæng mellem antibiotikaforbrugets størrelse og udbredelsen af bakterierne blandt svin og staldpersonale (6). Den skal du se at få læst.

    Svine-MRSA gør ikke svinene syge, men de rammer mennesker som vist ovenfor. Vi har ikke tænkt os at sidde og se passivt til i sundhedsvæsenet, mens I ingenting gør. Vi vil fortsætte med at blande os, indtil I kommer op med en plan, som løser problemet.

    Venlig hilsen
    Hans Jørn Kolmos

    Referencer
    1. Ruhlmann CH et al. Ugeskr Læger 2008; 3470: 2236.
    2. Hartmeyer GN et al. Scand J Infect Dis 2010; 42: 318-20
    3. Nielsen RT et al. Emerg Infect Dis 2016; 22: 900-2.
    4. Rigsrevisionen. Beretning til Statsrevisorerne om Fødevareministeriets indsats mod husdyr-MRSA. Punkt 58, side 23. http://www.rigsrevisionen.dk/media/2064820/foedevareministeriets-indsats-mod-husdyr-mrsa.pdf
    5. MRSA risiko og håndtering. Rapport ved MRSA-ekspertgruppen. http://mfvm.dk/fileadmin/user_upload/MFVM/MRSA_rapport.pdf
    6. Dorado-Garcia A et al. Emerg Infect Dis 2015; 21: 950-8. www.cdc.gov/eid

  • Anmeld

    Tine Schøning · Dyrlæge

    Man bør feje for sin egen dør først...

    Jeg mener, at Hans Jørn Kolmos skal koncentrere sig om sin egen branche, inden han blander sig i dyrlægernes arbejde.
    Så vidt jeg er orienteret, blev MRSA første gang konstateret i hospitalsmiljøer i 1960'erne. -Og spredte sig sidenhen ud i samfundet, hvorefter raske smittebærere smittede husdyrene. Så hvis lægerne havde sørget for at udrydde smitten fra begyndelsen, havde vi aldrig set problemet hos vores husdyr.
    Mig bekendt er hospitals-MRSA aldrig blevet udryddet, og hvis man ikke på rengøringsvenlige hospitaler kan udrydde en bakterie, er det usandsynligt, at det kan gøres i vores stalde.
    For belysning af proportionerne henviser jeg til Statens Seruminstitut, hvor oplysningsplanchen viser, hvor lille andel af det samlede MRSA-problem, husdyr-MRSA udgør.
    https://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Viden%20og%20raad%20om%20MRSA/MRSA%20infografik%20final.ashx
    Hvis Hans Jørgen Kolmos formår, sammen med sine egne kolleger, at minimere den øvrige MRSA-smitte, så den kommer ned på niveau med husdyr-MRSA-smitten, skal han i mine øjne være velkommen til derefter at hjælpe med husdyrenes andel.
    Det skal afslutningvis bemærkes, at der selvfølgelig er fokus på problemet indenfor branchen.

  • Anmeld

    Hans Jørn Kolmos · Professor

    Replik til Tine Schøning

    Kære Tine Schøning

    Der er to misforståelser i dit indlæg, som jeg vil kommentere på:

    Du siger, at MRSA fra mennesker har smittet husdyr. Det er ikke i sin oprindelse korrekt. Stafylokokbakterien, som vi ser som MRSA CC398 i svin og andre husdyr i dag, har godt nok oprindelse i en menneskestafylokok, men det var en antibiotikafølsom bakteriestamme og ikke en MRSA. Efter at denne følsomme stafylokokbakterie var overført til svin, muterede den og erhvervede først tetracyklinresistens, siden methicillinresistens. Hovedårsagen til at den muterede er formentlig kraftig eksposition for tetracyklin, som jo er et af de antibiotika I bruger mest af i svinebesætningerne. Det er undersøgt og dokumenteret af bl.a. din dyrlægekollega Frank Aarestrup på DTU (1). Referencen finder du nedenfor.

    Du mener, at MRSA især er et hospitalsproblem. Sådan var det ganske rigtigt i 1960erne, faktisk havde vi dengang verdens højeste forekomst af MRSA. Men det fik vi styr på allerede i 1970erne med indførelse af antibiotikarestriktion og bedre hygiejne, og med oprettelse af klinisk mikrobiologiske afdelinger. Det havde en slående virkning, og fra 1980erne og frem havde vi faktisk verdensrekord i lav forekomst af MRSA på vores hospitaler.

    Det har vi sådan set stadigvæk. I 2016 var der kun 30 tilfælde af hospitalserhvervet MRSA infektion i Danmark ud af et samlet antal på 1.356. Hospitalserhvervet MRSA udgør således kun 2,2% af det samlede antal MRSA infektioner i Danmark. Langt de fleste infektioner opstår i dag ude i samfundet, og til sammenligning tegner MRSA CC398 sig for 16% af alle vores MRSA infektioner. Det fremgår af den netop offentliggjorte rapport DANMAP 2016, som du finder link til nedenfor (2).

    Jeg ved godt, at det jeg har skrevet ovenfor strider mod de gængse vaneforestillinger om MRSA, men dette er altså kendsgerningerne. Jeg synes faktisk vi har fejet for egen dør, og vi vil være godt tilfredse i sundhedsvæsenet, hvis I kan bringe MRSA i jeres svinestalde ned på samme niveau, som vi har på hospitalerne. Opskriften hos os var antibiotikarrestriktion, bedre hygiejne og indførelse af mikrobiologisk diagnostik.

    Venlig hilsen
    Hans Jørn Kolmos

    Referencer
    1. Price LB, et al. 2012. Staphylococcus aureus CC398: host adaptation and emergence of methicillin resistance in livestock. mBio 3(1):e00305-11. doi:10.1128/mBio.00305-11.
    DANMAP 2016. https://www.danmap.org/Downloads/Reports.aspx

  • Anmeld

    Flemming Møller · dyrlæge

    Svar til Hans Jørn Kolmos

    Kære H. j. Kolmos
    Tak for din meget følelsesladede kommentar til mit indlæg, som på smukkeste vis bekræfter, at dine angreb på forholdene i dansk fødevareproduktion er grundet i manglende indsigt.
    Din forestilling om, at man kunne holde husdyr-MRSA ude af svinesektoren ved alene at stoppe salg af avlsdyr fra smittede besætninger, er ganske enkelt håbløs. Det begrunder jeg faktisk i artiklen, hvorfor du anstændigvis må forholde dig til mine begrundelser eller acceptere at du tager fejl.
    Når du direkte forlanger at danske dyrlæger skal udrydde MRSA i svinesektoren, svarer det fuldstændig til, at lægerne skulle udrydder MRSA i befolkningen. Begge dele hører hjemme i fantasiens verden. Men det kunne du jo passende starte med.
    Det er korrekt, at en del infektioner med husdyr-MRSA ikke har direkte kontakt til svinesektoren. Men jeg bagatelliserer ikke noget ved at oplyse faktuelle kendsgerninger om, at behandlede infektioner med husdyr-MRSA ligger stabilt på omkring 200, mens antallet af humane MRSA-infektioner fortsat https://www.ssi.dk/English/News/News/2017/2017%20-%2006%20-%20EPI-NEWS%2023%20MRSA%202016.aspx .
    Når du efterfølgende insinuerer, at dyrlæger er mindre optaget af menneskeliv, end læger, er du virkelig langt ude. Det må da vist være det absolutte lavpunkt i din argumentation. Ikke mindst fordi det er i direkte modstrid med de patientklagesager vi jævnligt hører om i pressen.
    Alle dine patienthistorier er i øvrigt gribende. Der er absolut ingen tvivl om, at blodforgiftning med stafylokokker er en meget alvorlig og ubehagelig tilstand. Det ændrer bare ikke på, at antallet af blodforgiftninger med husdyr-MRSA er lavt (2006-2017:24 i alt). Det er i gennemsnit under 3 om året. Det ændrer heller ikke ved, at dødeligheden siden 2010 har ligget på omkr. 1 patient pr. år.
    Til gengæld må jeg give dig ret i, at ikke alle dødsfald drejer sig om indlagte patienter. Der har jeg husket forkert. Helt konkret skriver Ekspertgruppen på side 18 i deres rapport http://mfvm.dk/fileadmin/user_upload/MFVM/MRSA_rapport.pdf : ”Ingen af de 7 afdøde patienter havde kontakt til husdyr, og led alle af en række alvorlige underliggende sygdomme, bl.a. kræft. Til sammenligning fik 145 personer blodforgiftning med andre typer af MRSA i den samme periode, hvoraf 31 døde i forbindelse med infektionen”.
    Når du anklager mig for at påstå, at de nok er død af andre årsager, er det heller ikke korrekt. Jeg har blot oplyst, hvordan tallet opgøres. Det kan man også se på side 18. Her står der under tabel 1: ”Dødsfald i relation til S. aurius blodforgiftning opgøres ud fra, om patienten er død op til 30 dage efter diagnosetidspunktet uanset dødsårsag.
    Du er til gengæld rigtig på vildspor, når du stadig påstår, at antibiotikaanvendelsen i danske svinebesætninger er årsag til spredning af MRSA. Det har du ingen holdepunkter for. Alle undersøgelser og troværdige udsagn, der peger i den retning (incl. ekspertgruppen og din hollandske unds.), henviser til langt højere antibiotikamængder, end det ses i Dansk svineproduktion.
    Med venlig hilsen
    Flemming Møller

  • Anmeld

    Hans Jørn Kolmos · Professor

    Asluttende replik til Flemming Møller

    Kære Flemming Møller
    Der er en enkelt ting i dit seneste indlæg, som jeg vil gerne kommentere på, fordi det kan have interesse for en bredere kreds:

    Du skriver, at antallet af behandlede infektioner med husdyr-MRSA ligger stabilt på omkring 200. Det er rigtig nok, når man ser på det samlede antal registrerede infektioner, men det er kun toppen af isbjerget.

    Sundhedsstyrelsen og Seruminstituttet har valgt kun at registrere MRSA positive personer første gang de indgår med en positiv prøve. En meget stor andel af personer med svinekontakt bliver testet positive første gang i forbindelse med en screeningsundersøgelse, hvor de ikke er syge. Hvis de efterfølgende går til læge med en infektion, bliver de ikke registreret igen, for de er allerede i systemet.

    Det betyder, at der efter alt at dømme er en underrapportering af infektioner med svine-MRSA. Vi ved ikke, hvor stor denne underrapportering er, for det er ikke undersøgt. Men det betyder, at man ikke uden videre kan konkludere, at antallet af infektioner ligger stabilt, hvis man bare ser på det samlede antal registrerede MRSA CC398 infektioner.

    Man får et klarere billede af situationen, hvis man ser på antallet af MRSA inficerede uden svinekontakt. I 2015 var antallet 73, i 2016 var det 98 (DANMAP 2016, side 110). Det er en stigning på 34 % - og altså langt fra nogen stabil tilstand. Det peger tværtimod på, at epidemien fortsat udvikler sig, og at det haster med initiativer rettet mod det store smittereservoir i svinebesætningerne.

    Jeg vil ikke kommentere yderligere på dine mange udokumenterede påstande og på dine udfald mod sundhedsvæsenet og min person. De taler for sig selv.

    Jeg vil nøjes med at konstatere, at du ikke er fremkommet med et eneste konstruktivt modforslag til, hvordan vi tøjler epidemien. Hvis mine forslag ikke dur, hvad gør man så i stedet? Problemerne med svine-MRSA eksisterer, uanset hvor meget man prøver at tale dem ned. De går ikke væk af sig selv, og det er ikke acceptabelt bare at lade stå til.

    Det er nu op til politikerne at træffe de nødvendige beslutninger. Jeg betragter diskussionen med dig som afsluttet.

    Venlig hilsen
    Hans Jørn Kolmos