Forsker: Stil større krav til evalueringer af telemedicin

Af Kristian Kidholm
Forskningsleder, Center for Innovativ Medicinsk Teknologi, OUH

Som det meget rigtigt er blevet påpeget i debatten på Altinget, er business cases ikke kun udviklet til telemedicin-projekter.

Business cases anvendes helt generelt af offentlige myndigheder, når der skal bygges broer, udvikles nye it-systemer eller indføres nye administrative processer i det offentlige.

Men kritikken af business cases handler heller ikke om den generelle anvendelse. For business cases er grundlæggende et fornuftigt redskab. Kritikken går specifikt på analyser af telemedicin og andre typer af teknologi i sundhedsvæsenet.

Pointen er, at telemedicin ofte handler om borgernes liv og helbred. Det er således blevet påpeget, at telemedicin ikke er it-projekter, men sundhedsprojekter. Det kan man finde mange eksempler på. For eksempel når man i studiet af TeleCare Nord finder bedre livskvalitet og færre indlæggelser hos patienter med svær KOL, når de bruger telemedicin. Eller når man i studiet af telemedicin i behandlingen af patienter med diabetiske fodsår af Rasmussen et al. (2015) finder, at patienterne i telemedicingruppen har højere dødelighed end patienterne i kontrolgruppen.

Større krav til dokumentation
I Danmark og i mange andre lande er der tradition for, at der ved investering i sundhed og nye behandlinger stilles større krav om dokumentation end ved investering i andre offentlige projekter. Dette kan for eksempel ses i målsætningen, om at sygehusenes behandlingstilbud skal være evidensbaserede.

Ekspertvurderinger, små kvalitative studier og studier med ikke-repræsentative stikprøver har stor risiko for at give et misvisende billede af størrelsen af en behandlings effekt.

Kristian Kidholm
Forskningsleder, Center for Innovativ Medicinsk Teknologi, OUH

Meget kort fortalt lægger man i arbejdet med evidensbaseret praksis især stor vægt på, hvilket evidensniveau som undersøgelser af en specifik behandling har. Evidensniveau er et andet ord for en undersøgelses interne validitet, det vil sige, om den målte sammenhæng mellem for eksempel antal genindlæggelser og brugen af telemedicin er den reelle årsagssammenhæng, eller om andre forhold spiller ind.

Hvis der foreligger en oversigtsartikel med flere randomiserede studier af effekten af en behandling, betegnes denne dokumentation for evidensniveau 1a, det vil sige det højeste evidensniveau. Hvis der kun foreligger et enkelt randomiseret studi,e bruges betegnelsen 1b. Er der tale om en sammenligning af to ikke-randomiserede kohorter af patienter, for eksempel fra to forskellige sygehuse, bruges betegnelsen 2b, mens det laveste evidensniveau, det vil sige den mindst troværdige dokumentation, er ekspertvurderinger. Disse betegnes som evidensniveau 5. Læs mere på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Risiko for misvisende billede
Der er således i sundhedsvæsenet tradition for at lægge vægt på, at nye behandlinger kan dokumenteres med studier på et højt evidensniveau. Det kan man eksempelvis se i praksis, når Danske Regioner skal vurdere en anden type af sundhedsprojekter, nemlig indførelse af dyr kræftmedicin på danske sygehuse.

Denne vurdering foretages af Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin – KRIS. Her gennemgås den kliniske dokumentation for nye behandlinger, og man vurderer størrelsen af den kliniske effekt. Her er det vigtigt at bemærke, at man ikke har lægger til grund, om en it-chef, to projektsygeplejersker eller femten særligt udvalgte patienter oplever, at effekten er god, men om der foreligger dokumentation på højt evidensniveau.

Årsagen er jo, at ekspertvurderinger, små kvalitative studier og studier med ikke-repræsentative stikprøver har stor risiko for at give et misvissende billede af størrelsen af en behandlings effekt. Derfor er disse typer af undersøgelser placeret langt nede i evidenstabellen med et lavt evidensniveau. Jeg skal naturligvis minde, om at disse studier kan være relevante og gode til andre formål, og at det kun er til vurdering af størrelsen af en behandlings effekt, at problemet opstår.

Vurder telemedicin som andre sundhedsprojekter
Kritikken af business cases af telemedicin handler således om, at telemedicin bør vurderes og evalueres ligesom andre behandlinger og teknologier i sundhedsvæsenet, og at business cases derfor skal være lige så kritiske over for dokumentationen, som vi er i sundhedsvæsenet i øvrigt.

Når ovenstående er sagt, skal dog påpeges, at det ikke er rimeligt at forlange randomiserede studier af alle typer af telemedicin. Fordi telemedicin er mange forskellige teknologier til mange forskellige befolkningsgrupper. Er der for eksempel tale om en sundheds-app til nogle få kroner per patient, som kan hjælpe patienter uden alvorlig sygdom med at få mere motion efter en indlæggelse på sygehuset, er det næppe nødvendigt at gennemføre en randomiseret undersøgelse. Da kan man i stedet gennemføre en undersøgelse af brugernes oplevelse af app’en, og lade den ligge til grund for en vurdering af, om teknologien er hensigtsmæssig.

Er der derimod tale om omkostningskrævende teknologier til alvorligt syge patienter, som måske endda flyttes ud af sygehuset og til eget hjem ved brug af telemedicin, da bør vi i sundhedsvæsenet udvise forsigtighed og gennemføre randomiserede studier, således at vi kender behandlingens sikkerhed, effekter og omkostninger, inden den tages i brug.