Professor: Kommuner har bidraget til selvpåført bureaukrati i ældreplejen

KRONIK: I mange tilfælde indfører kommuner regulering og bidrager til selvpåført bureaukrati i ældreplejen. Manglen på eksterne regler giver plads til interne regler, skriver professor Tine Rostgaard.

Af Tine Rostgaard
Professor i komparativ social- og velfærdspolitik, Vive

Der er generel interesse for kvalitetsudvikling inden for ældreplejen.

Dette skyldes ikke mindst befolkningens ændrede demografiske sammensætning og dermed forventningen om, at langt flere ældre vil få behov for ydelser fremover, men også et ønske om at individualisere og effektivisere ydelserne.

I de nordiske lande har interessen for kvalitetsudvikling således bevirket et øget fokus på at styre og regulere kvaliteten.

Men er der en trend i tilgangen til kvalitetssikring, og kan den have medvirket til øget unødvendigt bureaukrati, ikke mindst i Danmark?

For at finde et bud på dette er jeg dykket ned i en rapport om nationale kvalitetssystemer i Norden, 'Når fortiden er længere end fremtiden', som jeg i 2014 udførte for Nordens Velfærdscenter.

Sjældent specifikke kvalitetskriterier
Vi tog i rapporten afsæt i Donabedians (1966) definition af opdeling af kvalitet i henholdsvis strukturelle, processuelle og outcome kvalitetsfaktorer.

Strukturkvalitet handler typisk om den faglige og ressourcemæssige kvalitet. Her er det kendetegnende, at man i Norden anvender den nationale lovgivning på området som en rammelovgivning, men ellers overlader til kommunerne nærmere at detailstyre.

Dette skyldes ikke mindst, at det i Norden er kommunerne, der er ansvarlige for organiseringen, finansieringen og leveringen af ældreplejen.

Lovgivningen i de nordiske lande indeholder derfor generelt ingen specifikke kvalitetskriterier, der kan detailstyre kvalitetsudviklingen.

Nationale standarder udstikkes sjældent
Definitioner af kvalitet og konkrete kvalitetsmål er beskrevet mere implicit i lovgivningen og handler mere overordnet om for eksempel at individualisere plejen eller at understøtte den ældre i at forblive selvhjulpen.

Den nationale lovgivning og tilhørende vejledninger udstikker også kun sjældent nationale standarder for kvalitet, som bevirker, at man som kommune eller leverandør skal opgøre for eksempel antal medarbejdere per borger. Dog findes der i Finland nationale standarder for personalenormeringer i plejeboligsektoren.

Sikring af strukturel kvalitet kan også ske gennem akkreditering og certificeringsprocedurer, men det er ikke noget lovkrav i nogen af landene, og det er ikke udbredt blandt hverken de private eller kommunale leverandører.

Kommunen fastsætter igen kriterier for behovsvurdering
Donabedians begreb om processuel kvalitet handler om kvaliteten af selve organiseringen af indsatsen og inkluderer for eksempel behovsvurdering, planlægning, udførelse, integration af ydelser og opfølgning.

Igen er det kommunen, der for eksempel fastsætter kriterierne i behovsvurderingen og ikke mindst, hvordan den skal foregå, og hvilke faggrupper der indgår.

Her anvendes forskellige styringsredskaber: Kommunerne kan for eksempel vælge at anvende standardiserede og/eller systematiske redskaber til udredning af borgerens behov. Dette er ganske udbredt for eksempel i Danmark, hvor vi i dag anvender 'Fælles Sprog III'.

I Norge vurderes det til gengæld at stride imod borgerens ret til en individuel behovsvurdering, hvis man benytter standardiserede behovsvurderingsredskaber.

Ældreområdet anvender oftere kliniske retningslinjer
Styringsredskaber som faglige retningslinjer og standarder, der opstiller professionelle normer og anbefalinger for mål med indsatsen og selve processen i forhold at levere ydelsen, har især været udbredt inden for sundhedsområdet, men anvendes i stigende grad også inden for ældreområdet.

I Danmark blev det for eksempel aktuelt at udarbejde faglige retningslinjer og standarder efter strukturreformen i 2007, hvor kommunerne fik flere opgaver på social- og sundhedsområdet.

Udviklingen peger på, at stadig flere sundhedsopgaver på især rehabiliterings- og forebyggelsesområdet løses af det borgernære sundhedsvæsen og dermed af kommunerne.

I den danske kommunale sundheds- og omsorgsindsats på ældreområdet anvendes kliniske retningslinjer og standarder derfor i stigende grad.

For eksempel tager udviklingen af faglige kvalitetsoplysninger, som de lokale institutioner skal indsamle, udgangspunkt i blandt andet den danske kvalitetsmodels standard om sårpleje.

Arbejdet med udbud er tidskrævende for kommuner
Man kan nationalt have indført incitamenter til at motivere kommuner og leverandører til at yde bedre kvalitet.

Kommunen kan for eksempel motiveres økonomisk til at indlevere data om ydelsen og om modtageren af ydelsen, som det sker i Sverige.

Et andet og ikkefinansielt incitament til at arbejde med kvalitet i ældreplejen har været indførelsen af konkurrenceudsættelse, der har nødvendiggjort, at kommunerne konkretiserede kvalitetskriterier for at kunne opstille de vilkår, som interne og eksterne leverandører skal afgive tilbud på.

Arbejdet med udbud opleves af mange kommuner som omfattende og tidskrævende. For eksempel har Københavns Kommune tidligere anslået, at man brugte 7,1 millioner kroner på blandt andet udarbejdelse af leverandørkrav, indgåelse og vedligeholdelse af kontrakter, informationsmateriale, vejledning til borgeren og indretning af it-systemer.

Kommuner har måttet indføre nye procedurer
Konkurrenceudsættelsen har også bevirket, at kommunerne har måttet indføre nye procedurer for monitorering og tilsyn med kvalitet.

I Danmark findes således diverse krav og procedurer til dokumentation i de enkelte enheder i ældreplejen. For eksempel har man som medarbejder tidligere skullet nøje registrere afvigelser i tid af den leverede pleje i forhold til den visiterede.

Denne tid betegnes som ansigt-til-ansigts-tid. Kravene til tidsregistrering er dog sænket de seneste år, blandt andet fordi hjemmeplejeydelser i stigende grad visiteres som "pakker".

Medarbejdere i ældreplejen er i Danmark underlagt regler for notatpligt og har dermed pligt til at dokumentere både mundtlige og skriftlige oplysninger om borgeren i forbindelse med afgørelser.

Personalet skal dokumentere medinddragelse
Offentlighedsloven bevirker også, at personalet skal dokumentere medinddragelse af borgeren, indhentning af samtykke, videregivelse af personoplysninger, dokumentation af medicinadministration og medicinudlevering, dokumentation af undersøgelser og behandling samt dokumentation af ændringer i borgerens helbredstilstand.

På samme måde er pligt for praktiserende sundhedspersonale, leverandører og kommunerne at indberette tilfælde af magtanvendelse og utilsigtede hændelser.

Virksomhederne har i de fleste lande også en forpligtelse til at udføre egenkontrol, og dette styringsredskab til at øge kvaliteten anvendes i stigende grad. Derudover anvendes eksterne driftsorienterede tilsyn af kommune og for eksempel embedslæge.

Dataindsamling skulle føre til mindre administration
Donabedians tredje og sidste bud på kvalitet handler om outcome. Med andre ord: Hvad er udbyttet af indsatsen.

Her har der i stigende grad i de nordiske lande været interesse i at monitorere udbyttet, og i alle de nordiske lande er kommunen og/eller leverandøren forpligtet til at bidrage til generering af data.

Brugerundersøgelser anvendes også i stigende grad. Data kan blandt andet anvendes til at udvikle kvalitetsindikatorer.

I for eksempel Danmark registrerer kommunerne disse oplysninger i de elektroniske omsorgssystemer, EOJ. Data anvendes ikke mindst til registreringer i Ældredokumentation – et indikatorprojekt, der omhandler statistik over ressourceforbrug og effekt af hjemmehjælp.

Her indgår blandt andet oplysninger om ventetider, antal brugere af forskellige ydelser, antal hjemmebesøg, brugernes tilfredshed med hjemmehjælpen og brugernes viden om frit valg.

Tanken er, at en systematisk dataindsamling skulle føre til mindre administration og mere kvalitet i ældredokumentationen.

Kommuner har bidraget til selvpåført bureaukrati
Opsummerende kan siges, at den nationale lovgivning i Norden fortrinsvis rammesætter kvalitetsarbejdet, mens detailstyring i høj grad overlades til kommunerne.

I Danmark har der dog i stigende grad været fokus på at monitorere indsatsen og dokumentere udbyttet for borgeren, ikke mindst som følge af konkurrenceudsættelse og kommunalreformen i 2007.

Som forskerne Niels Ejersbo, Kurt Houlberg og Lene Holm Pedersen peger på i en artikel i Politica fra 2019, er det dog i mange tilfælde kommunerne selv, der har indført øget regulering inden for ældreplejen, og på denne måde bidraget til selvpåført bureaukrati.

Årsagen er ikke mindst manglen på eksterne regler, som har givet plads til at lave interne regelsæt (regulatory space). Også den store politiske opmærksomhed, som der er på policyområdet, har drevet udviklingen. Interessant er også, at ledere og i lidt mindre grad medarbejdere i artiklen – en kvalitativ undersøgelse – generelt er positive over for de konkrete regelsæt.

Til gengæld rettes en kritik i forhold til, at reglerne ofte er svære at efterleve. Regler er dermed ikke nødvendigvis af det onde, heller ikke hvis der er mange af dem.

De skal bare være understøttende fremfor kontrollerende og være lette at efterleve.

Forrige artikel Borgmester: Buurtzorg-modellen kan forbedre hjemmesygeplejen til ældre Borgmester: Buurtzorg-modellen kan forbedre hjemmesygeplejen til ældre Næste artikel Dansk Metal: Virksomheders manglende politik lugter af aldersdiskrimination Dansk Metal: Virksomheders manglende politik lugter af aldersdiskrimination
Sundhedsministeriets departementschef går på pension

Sundhedsministeriets departementschef går på pension

NAVNE: Regeringen siger farvel til endnu en nøglespiller i kampen mod corona-virus. Sundhedsministeriets departementschef, Per Okkels, går på pension. ”Det har intet med corona eller mink at gøre,” siger han til Altinget.