Professor: Sundhedsforskningens krise skal løses for patienternes skyld

TEMADEBAT: Vi bruger enorme summer på forskning og nye behandlinger, men vi får ikke nok ud af investeringerne, skriver professor og overlæge Anders Perner.

Af Anders Perner
Professor og overlæge i Intensiv Medicin, Rigshospitalet

Forskningsmuligheder og -midler bliver i for høj grad spildt, og mange nye kræftlægemidler har begrænset værdi for patienterne. Hvad værre er, store grupper af patienter, hele faggrupper og de behandlinger, der ikke er nye lægemidler, bliver ikke prioriteret i den nuværende finansieringsmodel.

Til gengæld går det så stærkt med at udvikle nye lægemidler inden for de områder, der bliver prioriteret, at kvaliteten af forskningen lider. Mange har nu erkendt, at der er en krise i sundhedsvidenskabelig forskning. Og det er rigtigt godt, for så kan vi diskutere løsningerne.

Nogle problemer er sværere end andre at ændre på, fordi de kræver, at vi udfordrer os selv og erkender, at både vores følelser og vores samfundsmodel farver vores valg.

Generelt er vi fascineret af ny teknologi, og vi har alle et brændende ønske om at hjælpe især dødeligt syge patienter. Og vi lever i et kapitalistisk samfund, der styres af politiske beslutninger.

Derfor betyder penge, skabelsen af arbejdspladser og synlighed også rigtigt meget for vores prioriteringer af bestemte typer af behandlinger til nogle patientgrupper, mens andre typer af behandlinger til andre patientgrupper ikke bliver forbedret.

Hvis prioriteringen udelukkende skal være, at vores investeringer skal forbedre livet for flest mulige patienter, så skal vi måle, hvem der mister fleste gode leveår til hvilke sygdomme meget mere præcist, end vi gør i dag og så investere dér.

Sådan foregår det ikke nu, hvor det primært er kommercielle interesser, der afgør, hvilke patientgrupper der får forbedret deres behandling. Og i den proces bliver brugerne – det vil sige patienter, behandlere, hospitalsejere – ikke hørt.

Prioriteringer skal selvfølgeligt afgøre, hvilke behandlinger vi vil forbedre. Rent sundhedsøkonomisk er udviklingen af nye lægemidler relativt dyrt. I runde tal koster det et medicinalfirma en milliard kroner at udvikle et nyt lægemiddel.

Efter et par år har dem, der betaler - i Danmark er det primært det offentlige - betalt yderligere to milliarder kroner i avance til medicinalfirmaet. Altså betaler samfundet tre milliarder kroner i de første tre år for at forbedre én behandling gennem ny medicin.

Hvis vi vælger at forbedre behandlinger gennem offentligt finansieret kliniske forsøg af ældre medicin, fysisk træning, kirurgi eller samtaleterapi, så koster et godt forsøg 10 millioner kroner. Altså kan der i runde tal gennemføres 100 kliniske forsøg, som kan forbedre 100 forskellige behandlinger for det, det koster at udvikle ét nyt lægemiddel.

I tillæg er der som regel mindre eller ingen avance på ældre medicin, kirurgi, fysisk træning og samtaleterapien. Isoleret set får vi altså langt mere for pengene ved at investere i lægernes, sygeplejerskernes, fysioterapeuternes og jordemødrenes egne kliniske forsøg.

Dette vil også reducere uligheden i sundhed, da forbedringerne vil komme bredere grupper af patienter til gavn – styring vil i højere grad være patienternes og samfundets behov fremfor kommercielle interesser.

Andre problemer er måske lettere at gå til, men det kræver, at vi i Danmark går foran.

Staten skal investere mere i patientnær forskning. I øjeblikket investerer staten mest i basalforskning, og jo tættere forskningen kommer på patienterne, jo mindre investeres der.

Samtidig skal regionerne og kommunerne bidrage mere, end de gør i dag. Det er sandsynligt, at det vil kunne betale sig, fordi regionerne og kommunerne i forvejen betaler milliarder af kroner for de mange behandlinger, som er blevet taget i brug uden at være testet i gode kliniske forsøg – mange af dem virker formodentligt ikke.

Universiteterne og fondene skal ændre incitamentsstrukturerne for forskerne, så kvalitet bliver belønnet frem for kvantitet - og det pålidelige frem for det nye og spændende. Og vi skal måle værdien af forskningen på, om resultaterne kommer patienter og samfund til gavn, ikke på om vi publicerer flere forskningsartikler end svenskerne.

Forskerne skal tage højde for kendte fejlkilder og samarbejde med metodeeksperter, så design og dataanalyse bliver korrekte. Resultaterne skal fortolkes med forsigtighed, da alle ved, at det er meget, meget få opdagelser, der nogensinde når igennem nåleøjet og forbedrer behandlingen af patienterne.

Myndighederne skal reducere de mange administrative byrder og begrænsninger, som især de kliniske forsøg er blevet pålagt lag på lag gennem årene.

Begrænsningerne er ofte ude af proportioner med risikoen for patienterne og stemmer ikke overens med patienternes og de pårørendes ønsker.

Det gavner ikke patienter og samfund at fordyre, forsinke og i værste fald blokere for de gode kliniske forsøg, der skal forbedre patientbehandlingen bredt. Og forbedringer er bydende nødvendigt, da halvdelen af det, vi gør i dag, ikke er testet i kliniske forsøg.

Hvis vi vil, kan vi få bedre og mere patient- og samfundsrelevant sundhedsforskning. Vi kan få flere og bedre behandlinger ud af vores investeringer, mere lighed i sundhed og en bedre balance i investeringerne mellem de forskellige lægelige specialer og mellem de forskellige faggrupper indenfor sundhed og patientbehandling og -pleje.

Barriererne er velkendte, løsningerne ligeså, så det, der mangler, er erkendelse, vilje og mod til at ændre vores nuværende strukturer.

Forrige artikel Forskere: Reform skal sikre, at økonomi ikke vejer for tungt på universiteternes vægtskål Forskere: Reform skal sikre, at økonomi ikke vejer for tungt på universiteternes vægtskål Næste artikel Videnskabernes Selskab: Forskningsfrihed skal redde os fra fake news Videnskabernes Selskab: Forskningsfrihed skal redde os fra fake news
  • Anmeld

    Anne-Marie Krogsbøll · ufrivillig datamalkeko for dataherremænd.

    Sikke et dejligt og klogt indlæg ....

    Mange tak for det.

    Og må jeg supplere med endnu et bud på, hvor lavteknologisk fokus kan forbedre behandling og overlevelse: Tilstrækkeligt med rengøringspersonale, hygiejnesygeplejersker og fokus på forebyggelse af hospitalsinfektioner - for vi bruger jo slet ikke den vide, vi allerede har om, hvordan man undgår de mange tusinde ulykkelige hospitalsinfektioner.

    Nu er det desværre sådan, at mange af vore ministre, deriblandt sundhedsministeren, har formuer i aktier i medicinalfirmaer og andre firmaer, som har økonomiske interesser i den herskende linje i udviklingen:
    http://stm.dk/_a_1628.html

    Sådanne interesser kan være meget svære at overtale til at se på andet end egen bundlinje (godt forklædt som omsorg for borgerne), men debatindlægget bør være et godt sted at starte. Så endnu engang tak - må det få rigtigt mange læsere, også blandt beslutningstagere.

  • Anmeld

    Anne-Marie Krogsbøll · ufrivillig datamalkeko for dataherremænd.

    Hov - lille disclaimer

    ... til min ros i kommentaren ovenfor - jeg overså lige følgende afsnit:

    "Myndighederne skal reducere de mange administrative byrder og begrænsninger, som især de kliniske forsøg er blevet pålagt lag på lag gennem årene.
    Begrænsningerne er ofte ude af proportioner med risikoen for patienterne og stemmer ikke overens med patienternes og de pårørendes ønsker."

    Jeg håber ikke, at dette dækker over et ønske om adgang til sundhedsdata uden samtykke og orientering af patienterne, for i så fald trækker jeg min ros tilbage. Ret til privatliv er en menneskeret, samtykke bør være en menneskeret - ellers er vi havnet i et totalitært samfund.

  • Anmeld

    Anne-Marie Krogsbøll · ufrivillig datamalkeko for dataherremænd.

    Men resten - ud over den mulige lille disclaimer - lyder stadig dejligt fornuftigt...

    , og fuld af pointer, som bør smitte af på sundhedsvæsnet

  • Anmeld

    Jens Christian Djurhuus · Prof.Dr.Med. Aarhus Universitet

    Sundhedsforskningens krise.

    Anders Perner efterlyser flere offentligt finansierede klinisk forsøg, mange, der kan erstatte færre forsøg med nye lægemidler. At der kan være ræson i , at gennemføre mange kliniske forsøg initieret af sundhedspersonale måske med input fra befolkningen, har han ret i, men om det skal være på bekostning af nye behandlingsformer er nok mere tvivlsomt.
    Sundhedsloven påbyder landet sygehuse og andre sundhedsinstitutioner at forske (§194). Da den trådte i kraft blev den ledsaget af ca. 70 mio. sendt ud til regionerne til stimulering af forskning og der blev i regi af det daværende Strategiske Forskningsråd oprettet en pulje på andre 70 mio.
    Ikke meget, men dog noget. Denne pulje er nu fordampet, dels ved almindelig nedskæring dels ved den omstrukturering, der er sket i forskningsråds systemet og endelig fordi den skulle være end del af etableringen af et stamcellecenter. De andre penge bruger flere af regionerne fortsat til det, der var intentionen med dem.
    Frem til 2010 var det beløb, der fra Det Frie Forskningsråd (DFF) var til rådighed for den enkelte forsker eller forskergruppe stabilt, men derefter er det gået ned ad bakke. Overhead steg, så det lignede en stigning, men det gør det ikke mere. Og når pengene er små, så tenderer det mod konservatisme og så er 10 mio. mange penge. Derfor har det været småt med finansieringen af kliniske forskningsprojekter fra DFF.
    Så hvis man ønsker flere ikke kommercielle kliniske projekter, så skal der tilføres ny økonomi. Og der skal være råd til skævere, for det er bestemt ikke alle forskerinitierede kliniske projekter, der kommer i mål. For godt 20 år siden blev de offentlige Good Clinical Practice enheder søsat, så forskerinitierede projekter kunne gennemføres med samme kvalitet som de kommercielle. Opgørelser har vist en klar stigning i antal projekter, og det er glædeligt, men også, at for mange strander på et eller andet stade i forløbet. Selvfølgelig skal der være en etisk balance og derfor må og skal man prioritere, at de forsøg, der er sat i gang gennemføres, men det er åbenbart ikke altid muligt. Til trods herfor er der nok ikke grund til at være så pessimistisk som Anders Perner, hverken når det gælder ny medicin eller når det gælder resultatet af de forskerinitierede forsøg. Og det hænder at de to kategorier kan befrugte hinanden.
    Måske Anders Perner skulle uddybe, hvad der menes med et kapitalistisk samfund, der styres af politiske beslutninger. Hænger det sammen?

  • Anmeld

    Anders Perner

    Svar til Jens Chr. Djurhuus

    Tak til Jens Chr. Djurhuus for kommentarerne. Vi er ikke vi er specielt uenige på mange punkter, men vores synsvinkel på hvad den sundhedsvidenskabelige forskningen skal levere er måske forskellige?

    Forskningen bør i sidste ende forbedre livet for danske patienter og forbedre folkesundheden uafhængigt af hvilken sygdom du har eller hvilken type af behandling du skal have. Med den nuværende model har vi ikke opnået bred forbedring af behandlinger på tværs af sygdom, specialer og faggrupper. Og der er ikke tegn på at dette ændres.

    Mine bud på årsagerne er dækket i mit debat indlæg, men ligesom med alle andre beslutninger i det danske samfund, er det i sidste ende en politisk prioritering. Og prioriteringerne i forskningen er underlagt ideologi, hensyn til vækst og arbejdspladser, lobbyisme og det der er stemmer i som alle andre politiske prioriteringer. Og som prioriteringerne omkring tobak, alkohol og dieselbiler, så er der andre hensyn end sundhed, fordi vi lever i en kapitalistisk samfundsmodel med et repræsentativt demokrati. Det er helt fair, så længe vi kan diskutere hvad vi vælger fra og konsekvenserne heraf.

    Og vi prioriterer ikke de patientgrupper, specialer og faggrupper, hvor der ikke er kommercielle interesse. Så medicin til risikopatienter - dvs. de meget gamle, de multisyge, de gravide og børnene - kirurgi, andre invasive procedurer, samtale terapi, fysisk træning og sygepleje og jordemoder interventioner bliver ikke prioriteret. Og derfor bliver de ikke testet i gode kliniske forsøg - balancen mellem gavn og skade for alle disse interventioner vil forblive uvis.

    Det mener jeg er den sande 'krise'. At der så også er kvalitetsproblemer med den forskning vi investerer i, øger kun krisen i den sundhedsvidenskabelige forskningen, som det er fint afdækket i The Lancet's tema 'Research: Increasing value, reducing waste'.

  • Anmeld

    Anders Perner

    2. svar til Jens Chr. Djurhuus

    Ovenstående svar handlede om makroprioriteringen, men Jens Chr. Djurhuus' kommentarer om mikroprioriteringen fortjener også et svar omend det bliver lidt teknisk.

    Vi har opgjort den danske Stats finansiering af sundhedsvidenskabelig forskning fra 2012-2016 fordelt på de forskellige stadier i værdikæden fra opdagelse til at det når helt ud og kan anvendes hos patienterne (data kommer i Ugeskrift for Læger). Langt størstedelen af investeringerne fra forskningsrådene inkl. Innovationsfonden blev brugt på basal og translationel forskning, altså tidligt i værdikæden. Jo tættere på patienterne, jo mindre investererede Staten sådan, at kun 10% af alle midler blev givet til de kliniske forsøg, der skal vise om en behandling virker.

    Jens Chr. Djurhuus' kommentarer støtte disse data, men at konservatisme i Det Frie Forskningsråd (DFF) har gjort, at der ikke er bevilliget midler til kliniske forsøg er svært at acceptere. Det er nok rigtigt, da en tidligere formand offentligt har udtalt, at DFF ikke ville støtte kliniske forsøg. Hvorfor investere alle midler i den tidlige del af udviklingen og ikke i den sidste del, der skal få det helt ud til patienterne? Man kan undre sig over, at der ikke blev grebet ind? Og DFF er stadig sammensat af forskere, der ikke selv laver kliniske forsøg, da DFF ikke efterspørger disse kompetencer, når de slår ledige plader op. Forskere giver penge til det de selv forstår, så det er ikke oplagt, at investeringen i kliniske forsøg fra DFF vil stige.

    Så har Jens Chr. Djurhuus en kommentar om, at ikke alle forsker-initierede projekter bliver afsluttet og at dette er et etisk problem.

    Det er oplagt, at forskning helt generelt skal afsluttes for at give mening og, at det er et etisk problem, hvis projekter med patienter ikke bliver gjort færdige. Jeg kender ikke til data, der viser at forskerenes gene kliniske forsøg hyppigere ikke bliver afsluttet end fx industriens? Men industrien stoppe også forsøg, og gør det bl.a. af kommercielle interesser. Og der er nok heller ikke data på, hvor mange basale og translationelle projekter, der ikke bliver færdige? Hvis argumentet er fremført for at vise endnu et usikkerhedsmoment ved kliniske forsøg, så kunne løsningen jo være, at investere mere i kliniske forsøg, så der var ressourcer til at afslutte de fleste.

    Sagen er, at resultaterne af velgennemførte kliniske forsøg kan anvendes direkte til at forbedre patientbehandlingen. I modsætning hertil, er det meget, meget få resultater fra basal og translationel forskning, der nogensinde når ud til patienterne. Og derfor er det meget mere sikkert, at patienterne for værdi for investeringen i kliniske forsøg end i basal og translationel forskning. Vi bør derfor investere ligeligt i hele værdikæden til gavn for patienter og samfund.

  • Anmeld

    Jens Christian Djurhuus · Prof. emeritus Dr. Med.

    Kommentar til kommentar

    Som Anders Perner (AP)så rigtigt nævner, er vi nok ikke uenige om målet. Og ej heller om, at patientbaseret klinisk forskning er af fundamental betydning. Det er blot vigtigt at påpege, at den type forskning, opstår med mange forskellige baggrunde, også prækliniske. En ung læge får en skør idé om, at hvis man berøver hjertet sin blodforsyning midlertidigt og gentagne gange, så vil hjertemuskulaturen være meget mere modstandsdygtig overfor den endegyldige afbrydelse af blodforsyningen, blodproppen. Og blandt andet dette udvikler sig til både eksperimentelle og kliniske undersøgelser, som har fået stor betydning for patienter med blodprop i hjertet og såmænd også i hjernen.
    Vi ville undersøge hvad der var galt med blære, når man er sengevæder. Ved et svineheld, fandt vi, at de børn, som vi i første omgang undersøgte, havde normal blærefunktion, men en stor natlig urinproduktion, hvilket kunne behandles medicinsk. Med industriens hjælp har det ændret indstillingen til sengevæderne stort set i hele verden, samtidig med, at vi i dag ser meget mere nuanceret på symptomet sengevæden og dets mange årsager. To af mange eksempler på en interaktion mellem "basal" forskning og klinisk, som i begge tilfælde har betydet meget for mange patienter, det ene uden interaktion med industri, det andet med.
    Men AP har så evigt ret i, at den resulterende patientbaserede forskning har trange kår. Som tidligere anført fordampede de midler, der var til rådighed via Det Strategiske Forskningsråd, og hver eneste gang Sundhedsministeriet af uransagelige grunde bliver forskningsinteresseret, så sker det med en bemærkning om, at penge er der bestemt ikke. Dette til trods for at det ministerium har Danmarks største forskningssektor som sit ressortområde. Der henvises til Videnskabsministeriet, hvor man skal lede i vejviseren efter penge til klinisk forskning.
    Der er ikke grundlag for at gøre DFF/FSS til prügelknabe.
    Klinisk forskning koster mange penge, og når pengene er små (faktisk til stadighed mindre og mindre bortset fra enkelte udsving) og man ved, som det tidligere beskrevet i en analyse af rådets bevillingers udbytte, at små bevillinger giver uforholdsmæssigt stort resultat, så klemmes den kliniske forskning. Visse regioner tager en del af ansvaret, men igen: Hvor er Sundhedsministeriet?
    Så hele denne debats fokus kunne måske være Sundhedsministeriets rolle mere end industriens eller organisationer med særinteressers, og hvis det mod forventning skulle resultere i penge, så ved jeg at et organ som Danmarks Frie Forskningsfond, som har forskningsfrihed, er køns-, emne- og geografiblindhed som sit varemærke, vil være velegnet til at varetage prioriteringen.
    I forbindelse med Kræftplan 1 for år tilbage lykkedes det at presse 40 mio. ud af ministeriet. Det var i amternes tid, og de kom til at have meget stor betydning for ikke mindst den kliniske forskning fordi pengene skabte fokus og betydelig medfinansiering, dette til trods for, at personer med ministeriel baggrund mente, at et så lille beløb ikke kunne give anledning til mange overvejelser. Så en ændring af kulturen i Sundhedsministeriet kunne godt være mål for en kampagne.

  • Anmeld

    Anders Perner

    Svar - det handler om lighed i sundhed og samfundsgevinster

    Tak Jens Chr., ja vi er enige i det meste, men jeg mener stadig, at det var og er forkert, at FSS/DDF ikke prioriterer kliniske forsøg. Præmissen om, at vi får mere for pengene ved at uddele små midler, mener jeg er forkert. Det kan godt være at der kommer flere ph.d.'er og videnskabelige artikler ud og større bibliometrisk gennemslagskraft. Men hvis hovedparten er inden for basal og translationel forskning, så får vi ikke opbygget en fuld kæde fra opdagelse til patient, vi får ikke en stærk kultur omkring den patientnære forskning og vi hjælper ikke de patienter, hvor der ikke er kommerciel interesse.
    Den kortsigtede løsning må være en selvstændig pulje af frie midler til kliniske forsøg. For patienternes skyld må ministerierne, regioner og kommuner finde fælles fodslag om hvordan vi sikre at den patientnære forskning kan vokse sig stærk i DK til gavn for alle. Belønningen, som ville kunne høstes relativt hurtigt, er forbedret behandlinger bredt, større lighed i sundhed og forbedret ressourceudnyttelse i samfundet.