Aktører i Nordsjælland: Det har vi lært af at lave en sundhedsreform i lille skala

Det er fredag aften på et plejehjem i Nordsjælland. En 84-årig mand ligger i sengen med feber og er så dårlig, at plejehjemspersonalet ikke længere kan tage ansvaret.

Personalet formoder, at manden har en infektion, formentlig en blærebetændelse, som kræver behandling med antibiotika. Men den praktiserende læge har for længst lukket, og en behandling kan ikke vente til mandag. Derfor bliver løsningen et opkald til 1813 og en indlæggelse på hospitalet. 

Sådan har det været i mange år, men sådan er det ikke længere i Nordsjælland. Vi har valgt en anden vej, som er bedre for både borgeren og for vores fælles sundhedsvæsen.  

Udekørende tværsektorielt team 
Den konkrete løsning er et udekørende tværsektorielt team, som kommer hjem til patienterne – enten på plejehjemmet, en midlertidig plads eller i eget hjem. Erfaringen er nemlig, at langt de fleste ældre medicinske patienter har langt bedre af at blive behandlet derhjemme end at komme på hospitalet. 

Men hvorfor ikke være indlagt og omgivet af den rette ekspertise døgnet rundt? Fordi mange ældre borgere bliver utrygge og forvirrede i ukendte rammer og ofte mister balance og muskelmasse efter blot få dage i en hospitalsseng. I de vante omgivelser er der bedre mulighed for at komme lidt ud af sengen og bevare de funktioner, man har. 

Borgerne fortæller, at de er glade for at kunne være patienter i eget hjem i rolige og vante omgivelser, der gør det muligt at fastholde egne rutiner.

Bente Ourø Rørth, Vibeke Abel, Hella Obel, m.fl.
Se faktaboks

Det udekørende team består af specialuddannede sygeplejersker med lægelig back-up. Det særlige ved teamet, som er tilgængeligt alle dage fra klokken 8 til 22, er, at hospitalet påtager sig ansvaret for den lægefaglige behandling, mens patienten er i kommunens hænder. Enten i forlængelse af et besøg i Akutmodtagelsen eller i forbindelse med, at symptomer på sygdom opdages, mens borgeren stadig er derhjemme.  

Færre hospitalsindlæggelser 
I kommunerne er oplevelsen, at vi har fået flere handlemuligheder at vælge imellem, og det betyder, at vi i højere grad kan undgå at sende borgerne til hospitalet. 

På hospitalet viser vores opgørelse efter det første år med samarbejdet en reduktion i indlæggelser på omkring to procent og et potentiale for at nå langt højere.  

Det tætte samarbejde betyder også, at mange genindlæggelser kan tages i opløbet ved, at vi reagerer hurtigere. Dermed undgår mange patienter at skulle en tur på hospitalet igen kort efter deres indlæggelse.  

Hvad siger patienterne? 
"Synes det er fantastisk at hospitalet er kommet hjem til hende selv, har nemlig intet ønske om at blive indlagt." Dette citat fra en 89-årig kvindes journal er sigende for, hvordan patienterne har taget imod tilbuddet.   

I 2020 modtog cirka 990 borgere i Nordsjælland et besøg af Tværsektorielt Udekørende Team i eget hjem eller på en midlertidig plads. I alt blev der foretaget lidt mere end 1.900 hjemmebesøg. Alle, der fik tilbuddet, takkede ja. Og vores erfaringer fra det første år med indsatsen viser, at patienterne er meget glade for at kunne få hospitalsbehandlingen bragt hjem.  

Borgerne fortæller, at de er glade for at kunne være patienter i eget hjem i rolige og vante omgivelser, der gør det muligt at fastholde egne rutiner. Halvdelen af de borgere, som fik besøg, var over 80 år, og især for denne aldersgruppe formoder vi, at de hjemlige rammer har betydning for både rehabiliteringen og patientsikkerheden. Man bevæger sig simpelthen mere sikkert derhjemme. Derudover minimerer vi den risiko, der kan være for fejl ved større overgange.  

Kollegaskab er nøgle til succes 
Denne gevinst for borgerne kræver til gengæld tæt dialog og koordinering mellem de sundhedsfaglige samarbejdspartnere og ikke mindst med borgeren og de pårørende, så alle kender planen for forløbet og kan være trygge ved indsatsen i hjemmet.  

For de sundhedsprofessionelle er nøglen til succes, at man har gensidig respekt for hinandens kompetencer, og at man ser hinanden som kolleger. Kollegaer, der fra hver deres sted byder ind med løsninger – på tværs af hospital, praktiserende læger og kommunale akutfunktioner og sygeplejersker.  

Denne fleksible tilgang har gjort det muligt at tage større hensyn til, hvilken løsning der passer bedst til den enkelte borgers behov og ønsker – baseret på, hvad der er praktisk muligt og forsvarligt i netop det hjem. 

Nordsjællandsk model kan bruges i hele landet 
I Nordsjælland er vi nogle af dem, som er allerlængst med at udvikle et systematisk samarbejde mellem hospital, almen praksis og kommuner om hospitalsbehandling i hjemmet. Vi er samtidig den landsdel med langt de fleste ældre medborgere, og derfor giver det god mening, at vi har satset på dette område.  

Ikke desto mindre mener vi, at kommuner og hospitaler i hele landet kan lade sig inspirere af de erfaringer, vi har gjort os. Det er der flere grunde til: Befolkningens sygdomsmønstre er under forandring, vi lever længere, og i dag er mange danskere over 80 år. Dermed lever mange med flere kroniske sygdomme. Vi oplever en stor efterspørgsel på sundhedsydelser af høj kvalitet, samtidig med, at vi skal levere mere sundhed for pengene i et sammenhængende og borgernært sundhedsvæsen.   

De udfordringer er det mobile hospitalsteam en del af løsningen på. For den ældre borger med blærebetændelse er det ligegyldigt, om det er kommunen eller hospitalet, der står for behandling og pleje. Det vigtigste er at få den rette hjælp i tide. Og for hospitalet betyder det, at vi kan koncentrere vores mere specialiserede ressourcer om de patienter, som vitterligt har brug for indlæggelse på hospitalet.  

Økonomi og data er barrierer 
Vores indsats har dog også stødt på forhindringer, som skal overvindes. Vi kan blandt andet se, at det er vigtigt at skabe et økonomisk incitament til at løse opgaverne i fællesskab, så det ikke fra kommunens perspektiv fortsat opleves som en opgaveglidning uden økonomisk kompensation.  

For kommunerne er situationen nemlig den, at man beholder plejen af en borger i en ustabil situation, som kan kræve flere kompetencer i kommunen. Vel at mærke i et arbejdsmarked, hvor rekrutteringen er blevet vanskelig. Muligvis opvejes dette af de indlæggelser, der undgås, og som kommunen ellers skulle have medfinansieret. Men dette regnestykke er endnu ikke lavet.  

For den ældre borger med blærebetændelse er det ligegyldigt, om det er kommunen eller hospitalet, der står for behandling og pleje. 

Bente Ourø Rørth, Vibeke Abel, Hella Obel, m.fl.
Se faktaboks

En anden udfordring er, at kommunerne ikke har adgang til Sundhedsplatformen, og det gør det mere besværligt at dele opdaterede data om patienten. En række kommuner er dog aktuelt med i et forsøg med bedre datadeling via Sundhedsplatformen, og det, håber vi, vil kunne udbredes også i det Nordsjællandske.  

Fra sektor til borger 
Vi begyndte samarbejdet som et projekt mellem Nordsjællands Hospital og Hillerød, Helsingør og Frederikssund Kommune, men hurtigt fik vi udbredt samarbejdet til at omfatte almen praksis og alle otte kommuner i optageområdet for Nordsjællands Hospital. Derudover har vi etableret en systematisk dialog med Dansk Selskab for Patientsikkerhed, så vi sikrer, at patienternes sikkerhed er et fælles fokusområde. 

Vores samarbejdsmodel er stadig ny og fortsat under udvikling. Men efter mere end et års tæt samarbejde kan vi konkludere, at vejen frem er at løfte blikket op over hver enkelt sektorer og i stedet fokusere på det, der er vigtigst – og sikkert – for borgeren. Ikke bare på papiret, men i praksis.  

Det kræver visionære ledere, som tør se på nye måder at løse opgaven på. Det kræver medarbejdere, som er åbne over for at invitere andre ind på deres domæne. Og endelig afhænger succesen af, at alle parter er gavmilde med deres viden og kunnen.   

I Nordsjælland har vi taget hul på en sundhedsreform i lille skala, men med store perspektiver. Og vi er klar til at bringe vores erfaringer i spil, når stregerne til hele Danmarks sundhedsreform forhåbentligt snart skal tegnes.