Forskerklummen: Når færre dør, får vi flere genindlæggelser

Af Mauro Laudicella
Professor, Dansk Center for Sundhedsøkonomi (Dache), Syddansk Universitet

Aftalen om nationale mål for sundhedsvæsenet, som Sundhedsministeriet indgik med KL og Danske Regioner i 2016, er en ambitiøs plan for omstilling i det danske sundhedsvæsen.

Programmet baserer sig på otte nationale kvalitetsmål, som skal udvikle sundhedsvæsenet i retning af at være mere relevant for patienterne. Således markerer de otte kvalitetsmål et skift i fokus fra kvalitetskontrol til kvalitetsudvikling, fra registrering til monitorering.

Dette burde i lighed med, hvad erfaringer fra andre lande viser, give patienterne en højere værdi af behandlingen. I denne forskerklumme ser jeg nærmere på kvalitetsmålene i lyset af sundhedsøkonomiske studier fra England, som implementerede et lignende system for nogle år siden.

En af de ting, som vi har lært fra indførelsen af kvalitetsmål i andre lande, er, at sådanne mål sjældent kan ses isoleret fra hinanden, men hænger sammen og påvirker hinanden – nogle positivt, således at de ressourcer, som man bruger på at forbedre ét kvalitetsmål, også kommer andre kvalitetsmål til gavn.

For eksempel hvis forekomsten af hospitalserhvervede infektioner falder, er det sandsynligt, at hospitalsdødeligheden også falder. I økonomisk teori kalder vi dette for positive spillover-effekter.

Reduceret dødelighed er centralt
På den anden side kan der også forekomme negative spillover-effekter. For eksempel har man i nogle studier fundet en negativ sammenhæng mellem hospitalsdødelighed og antallet af genindlæggelser^{1, 2, 3}.

I et af disse studier undersøgte man sygehuse, der havde reduceret hospitalsdødeligheden blandt patienter med hoftefraktur, og fandt, at antallet af genindlæggelser inden for 30 dage var steget.

Dette skyldtes, at en stor gruppe skrøbelige patienter havde overlevet første indlæggelse og dermed var i risiko for at blive genindlagt. I modsætning hertil var skrøbelige patienter på andre sygehuse døde under den første indlæggelse og kunne derfor ikke genindlægges.

Reduceret hospitalsdødelighed er et centralt kvalitetsmål, idet det betragtes som en god kvalitetsindikator. Det samme er tilfældet for genindlæggelser inden for 30 dage. Begge mål indgår i de nationale kvalitetsmål for sundhedsvæsenet i Danmark.

Sammenhængen mellem hospitalsdødelighed og genindlæggelse har potentielt stor betydning for sundhedsvæsenet blandt andet på omfanget af akutte behandlinger.

Kraftig vækst i akutte behandlinger
Mange vestlige lande oplever en kraftig vækst i omfanget af akutte behandlinger i sygehusvæsenet, som vil sige akutte indlæggelser og besøg på en akut modtageafdeling. Væksten kan ikke alene forklares ved befolkningstilvækst og flere ældre.

For eksempel er antallet af akutte indlæggelser steget med næsten 50 procent over de seneste 15 år i England, mens antallet af ældre over 65 år er steget med 15 procent.

Nogle studier peger på, at faldet i hospitalsdødelighed kan være medvirkende til denne udvikling. Således fandt et studie, at cirka en tredjedel af væksten i akutte indlæggelser i England kunne tilskrives en stigning i antallet af patienter, der overlever deres første indlæggelse⁴.

Disse højrisikopatienter ville have haft få chancer for at overleve under de vilkår, der var for bare 20 år siden i England. Kvalitetsforbedringerne i det engelske sundhedsvæsen bidrager sammen med den teknologiske udvikling til, at disse patienter nu overlever.

Desværre er patienterne sjældent helt helbredt og har derfor en høj risiko for genindlæggelse – også for mindre problemer eller sygdomme, der ikke er relateret til den første indlæggelse.

Det kan for eksempel være patienter indlagt med en blodprop i hjertet eller hjernen, som udskrives med en dårligere helbredstilstand end før blodproppen, og dermed er de dårligere til at håndtere eventuelle kroniske sygdomme og nye helbredsproblemer.