Forskerklummen: Udfasning af diabetestest har fordele og ulemper

Af Troels Kristensen, Jørgen Nexøe og Lise Bathum
Lektor ved Dache (Danish Centre for Health Economics) på Syddansk Universitet, praktiserende læge i Lægehuset i Ullerslev og ledende overlæge på Klinisk Biokemisk Afdeling på Amager og Hvidovre Hospital

Type 2-diabetes-patienter følges og behandles enten i almen praksis eller på sygehusambulatorier.

Der er taget en politisk beslutning om, at flere patienter med type 2-diabetes skal følges i almen praksis.

Måling af HbA1c, det såkaldte langtidsblodsukker, er centralt i behandlingen af diabetessygdom.

Troels Kristensen, Jørgen Nexøe og Lise Bathum
Lektor, praktiserende læge og ledende overlæge

Beslutningen udmøntes i overenskomsten (gældende fra 1. januar 2018) for praktiserende læger, som indeholder en ændret honorering til et fast beløb per diabetespatient (forløbsydelse).

Måling af HbA1c, det såkaldte langtidsblodsukker, er centralt i behandlingen af diabetessygdom.

Denne analyse kan udføres på veneblod, der sendes til centralt sygehuslaboratorie, hvor svaret typisk foreligger næste dag.

Alternativt kan patienten få foretaget en patientnær analyse (Poct) af HbA1c hos den praktiserende læge, hvor man nøjes med et prik i fingeren. Her foreligger svaret med det samme.

Uden patientnær analyse er det en central forskel, at patienten skal komme igen eller kontaktes af lægen per telefon for at aftale behandlingsbeslutninger, hvorimod det kan afklares med det samme ved en patientnær analyse.

Giver øjeblikkelig gennemgang
Patientnær analyse tillader øjeblikkelig gennemgang af resultater og behandling, som reducerer behovet for yderligere besøg med tilhørende transport eller telefonopkald.

Fordelene ved patientnære analyser er ifølge international litteratur, at de kan accelerere processer sammenlignet med laboratorietest og sikre bedre kontrol af diabetesbehandlingen.

Patientnær analyse kan også øge tilfredsheden hos patienter, læger og deres personale. Den kliniske drift forbedres dermed, så den både er mere effektiv klinisk og omkostningsmæssigt.

Kvaliteten af analyse af HbA1c i praksis overvåges af laboratoriet typisk via et årligt besøg af en laboratoriefaglig konsulent og via månedlige indsendelser af prøver (parallelanalysering), der både analyseres i praksis og på laboratoriet.

Praktiserende læger honoreres forskelligt
Der er på nuværende tidspunkt geografisk variation i muligheden for at anvende patientnære test af HbA1c for type 2-diabetes.

Praktiserende læger i Region Hovedstaden bliver honoreret for at foretage patientnære analyser af HbA1c, mens praktiserende læger i resten af landet ikke får dette honorar.

En dansk undersøgelse indikerer, at det blandt andet er ældre mænd med kort uddannelse og anden etnisk baggrund end dansk, som patientnær analyse er blevet brugt til i Region Hovedstaden.

Det er især patienter med høje omkostninger i almen praksis og resten af primærsektoren, der blev fulgt med patientnær HbA1c.

I alt 27 procent af regionens almen praksis havde et udstyr til patientnær måling af HbA1c. Det var fortrinsvis de største praksis med en stor patientpopulation med diabetes. Omkring 14 procent af diabetespopulationen i almen praksis fik målt patientnær HbA1c.

Region vil udfase mulighed for testen
Årsagen til variationen på tværs af regioner er, at der blev indgået en landsdækkende rammeaftale i 2008, som alene blev implementeret i Region Hovedstaden.

Ved årsskiftet har Region Hovedstaden nu besluttet at udfase muligheden for at foretage patientnære test af HbA1c per 1. juli 2019.

Set i lyset af den ringe implementering i en ud af fem regioner, og at det kun er en del af praksis i Region Hovedstaden, der har anskaffet udstyret, er udfasningen ikke overraskende.

Men set i lyset af den planlagte udflytning af type 2-diabetesbehandlingen til praksis kan man spørge, om det er en klog beslutning at afskaffe patientnær HbA1c i almen praksis? Burde regionerne i stedet implementere mulighed for patientnære test af HbA1c i hele landet af hensyn til patienterne?

Er beslutningen taget i dialog med patienterne, som nye choosing wisely-tendenser foreslår? Skyldes den relativt ringe implementering i Danmark, at der aldrig har været god økonomi i patientnære test for hverken praktiserende læger eller regionale laboratorier, selvom der er fordele for patienten?

Praksis ser ud fra et PLO-perspektiv
For at vurdere spørgsmålet om udfasningen vil de enkelte interessenter typisk foretage analyser set fra eget perspektiv.

Almen praksis vil se på business-casen for patientnær analyse fra et PLO-perspektiv. Regionerne vil se på casen for patientnær analyse fra et rammestyret regionalt laboratorieafregningsperspektiv.

Her kan der for eksempel være uenighed om, hvordan kapacitet og omkostningerne til test af HbA1c opgøres.

Pointen er, at det ikke er givet, at nogen af disse interessenter vil udføre en evaluering set fra et bredere samfundsperspektiv.

Der er ifølge blandt andet Price og St John behov for at udvikle en ”værdivurdering”, som gør, at alle involverede i måling af HbA1c er i stand til at tage bedre værdibaserede beslutninger om behandlingen.

Et sådant værdiforslag bør både se på effekten på kliniske forhold, omkostninger og selve processen − ikke mindst for patienten.

Følgende økonomiske fordele og ulemper ved patientnære HbA1 kan således ikke stå alene.

Afviklingens fordele
Reduktion af udgifter til honorering af praktiserende læger, som ikke længere kan benytte den særlige takst, som i dag gives for at udføre patientnære test af HbA1c i egen klinik.

Test flyttes tilbage til de centrale laboratorier. Her kan bedre udnyttelse være relevante for at dække regionens investeringer i laboratorier og opnåelse af stordriftsfordele (omkostningsfokus).

Man opnår, at alle patientens målte HbA1c-værdier fra almen praksis overføres til regionens laboratoriesystem, hvilket ikke sker for patientnære analyser.

Det kan være ønskeligt, at alle laboratoriesvar er samlet et sted, hvor alle behandlere i både praksis og hospital har adgang til resultaterne.

Samling af laboratoriesvar giver endvidere mulighed for forskning og monitorering af behandlingseffektiviteten i praksis.

De regionale omkostninger til laboratorieanalyse af HbA1c omfatter mindre marginale omkostninger, som er lavere end udgifterne til test i almen praksis (givet ledig laboratoriekapacitet). Der er dog udgifter til transport af prøverne.

Afviklingens ulemper
Mindre tilfredshed hos patienter, læger og deres personale.

På længere sigt kan der være langsigtede konsekvenser for patienten og samfundet ved ikke at benytte patientnære test.

Der spares ikke længere konsultationer i de praksis, som foretager patientnær HbA1c-måling og tager behandlingsbeslutninger i den samme konsultation, frem for at patienten skulle have en opfølgende konsultation eller kontaktes per mail eller telefon for opfølgning.

Efter overgang til den nye overenskomst med et fast honorar per diabetespatient er der risiko for adfærdsændringer i retning af færre opfølgende kontroller.

Desuden kan der være behov for at udvide den centrale laboratoriekapacitet, så omkostningerne ikke nødvendigvis er lave og marginale.

Der styres ikke ud fra værdi for patienten
At sikre de lavest mulige omkostninger per test på laboratoriet forekommer umiddelbart hensigtsmæssigt.

Imidlertid er argumentet om at sikre effektiv drift af regionale laboratorier styret af et snævert fokus på input, aktivitet og omkostninger frem for værdi for patienten.

Der er tale om en regional rammestyret omkostningsorienteret tilgang med kassetænkning og ikke et samfundsmæssigt totalomkostningsprincip.

Der er behov for et bredere perspektiv, som også inkluderer hele patientforløbet samt patientens (og eventuelle pårørendes) direkte og indirekte omkostninger ved at skulle igennem flere besøg/kontakter samt eventuelle følgevirkninger af reduceret komplians.

Patientens omkostninger og/eller samfundets omkostningerne ved en ringere behandlingskontrol indgår simpelthen ikke i regionens business-case.

Evidensen er mangelfuld
Udfasningen af de patientnære test er tankevækkende, når man ved, at der er et ønske om at forbedre kvaliteten af behandlingen, reducere de samlede omkostninger i samfundet og sikre mere patientcentreret service med behandling tættere på hjemmet, udnyttelse af ny teknologi og mål om at gøre sundhedsvæsenet mere værdibaseret ud fra et patientperspektiv.   

Det centrale spørgsmål er, om regionale fordele ved en afvikling af patientnære test kan opveje ulemperne, når de ses i et bredere samfundsmæssigt perspektiv, hvor virkningen for patienten også indgår?

Desuden er evidensen om effekten af patientnære test begrænset og mangelfuld. Derfor bør der tilskyndes til en bredere debat end det regionale omkostningsperspektiv, hvor man genovervejer beslutningen ved at inddrage værdien – især for patienten.

Skal test af langtidsblodsukker og den tilhørende diabetesbehandling i almen praksis fragmenteres med risiko for behandlingskontinuiteten for at sikre lave omkostninger per test, som kun er en del af de samfundsmæssige omkostninger?

Er det et godt argument for udfasningen, at regionen vil sikre central registrering af langtidsblodsukkeret? Burde man ikke kunne organisere en opsamling af data fra almen praksis?

Vurdering bør fokusere på flere parametre
I Dansk Selskab for Klinisk Biokemis medlemsblad anbefales, at patientnære HbA1c kan anvendes til monitorering af patienter i almen praksis, når standardkrav til kvalitetssikring af testene overholdes, som de bliver i Region Hovedstaden.

Der er ikke nogen kvalitetsmæssig årsag til at ophøre med patientnær HbA1c-analyse, selvom alle eksperter ikke er enige.

Tværtimod fremhæves det, at det handler om til enhver tid i patientforløbet at have den rigtige analysekvalitet, som ikke nødvendigvis er den højeste analysekvalitet. 

Det faste beløb per type 2-diabetespatient betyder, at lægen har et økonomisk incitament til at afslutte behandlingen i en konsultation via patientnær test af HbA1c, når der ikke er kliniske argumenter for at se patienten igen.

Skal udviklingen i retning af, at en mere effektiv klinisk drift støttes med et honorar for patientnær analyse frem for at fjerne det økonomiske incitament til at investere i patientnær teknologi?

Analyse af patientnære HbA1c-test indikerer, at disse tests kan sikre bedre komplians og mindske ulighed i sundhed for udsatte grupper, som ikke er gode til at komme igen til svar på en blodprøve fra et centralt laboratorium.

I en samlet vurdering af brugen af patientnær HbA1c-analyse bør der således indgå andre parametre end regionale omkostninger og kvaliteten af den patientnære analyse.