Debat: Forkert billeddiagnostik kan koste liv

BOGUDDRAG: Radiologer foretager hver dag livsvigtige skøn baseret på tolkninger af scanninger. Men alt for ofte sker der fejl, og det kan ende med at koste både patienter og samfund dyrt, skriver journalist Arne Notkin, der er aktuel med en bog om sit kræftforløb.

Radiologen står i et mørkt lokale med nedrullede gardiner foran sit hæve-sænkebord med store skærme. Normalt ser han kun patienterne på sort/hvide billeder. Men her dukker jeg op i hans lille rum sammen med hans chef. Jeg er her, fordi jeg vil spørge ham, hvorfor han ikke fik øje på kræften i min lænd, som var synlig på billederne fra min scanning, som han har beskrevet og tolket. Hvis han havde fået øje på kræften, havde jeg undgået to forfærdelige måneder, hvor min aggressive kræft fik lov at sprede sig til flere livsvigtige organer.

At der var synlige tegn på kræft på scanningen, ved jeg, fordi det fremgår af et notat i min journal fra en konference på Rigshospitalet, der fandt sted to måneder senere, hvor scanningen blev gennemgået igen af eksperter i knoglekræft. De beskriver, at man på scanningen kan se noget mistænkeligt væv, der vokser kegleformet ud fra rygsøjlen i lænden.

Radiologen hilser venligt på mig. Han gennemgår mine billeder og når omsider frem til det afgørende billede. Han viser mig konturerne af forandringen i ryghvirvlen. Han havde bemærket forandringerne, siger han, men ikke tolket dem som kræft, da de ikke ser ud, som kræft plejer at se ud.

Han forklarer, at jeg jo var henvist med nogle smerter i balle og ben, og de symptomer kunne forklares ud fra nogle af de andre forandringer, han havde fundet i min ryg. Jeg var ikke henvist med mistanke om kræft, og han havde som sagt ikke bemærket noget, der gav ham anledning til at mistænke det.

Et spørgsmål om menneskelig tolkning
Den ledende overlæge Michel Nèmery er med i rummet. Han fortæller, at han selv har kigget på billederne og også bedt nogle andre radiologer om at vurdere dem: “Jeg ville selv have været i tvivl. Jeg ville nok have henvendt mig til en kollega for at diskutere fundet.” Han siger, at en af de andre radiologer ikke ville have reageret; én ville, ligesom han selv, have konsulteret en kollega, og én ville alene på grundlag af billedet have mistænkt kræft og ville have sørget for at få det udredt nærmere.

“Det er ikke nemt. Det er et spørgsmål om menneskelig tolkning. Men vi får forhåbentlig en ny teknologi baseret på kunstig intelligens, der vil gøre det nemmere for os,” tilføjer han.

Jeg kan ikke vurdere, om radiologen har begået en egentlig fejl, fordi han ikke fik mistanke om kræft. Lever hans arbejde op til best practice?

En kræft-radiolog, som jeg efterfølgende bad om at kigge på mine billeder, er trænet i at tolke billeder af kræftpatienter. Han fortæller mig, at det, han ser i min lænd, er præcis sådan, som kræft ser ud. Der er ikke meget at tage fejl af, hvis man har erfaring med at se på scanninger af cancerpatienter, siger han.

Men bør en generalist, som ham, der har kigget på min scanning, også kunne se canceren på mit billede? Det finder jeg kun ud af, hvis jeg beslutter at klage, og det har jeg ikke behov for. Jeg tænker, at jeg opnår det vigtigste formål, nemlig at systemet kan tage ved lære, ved at opsøge ham og skrive om det.

Fejl i 20-25 procent af scanninger
Jeg har på min vej gennem systemet mødt to andre patienter med lymfekræft, der har fortalt, at deres kræft er blevet overset på scanninger. Og senest har jeg læst, at Charlotte Bøving fra DR2-programmet “Lægen flytter ind” klager over, at hendes kræft i tarmen ikke blev opdaget på to scanninger på to forskellige hospitaler i 2010 og 2014.

Systematiske internationale undersøgelser viser, at der sker fejl med helbredsmæssig betydning for patienterne i op til 20 procent af de tolkninger og diagnoser, der stilles på baggrund af scanninger. Ifølge Michel Nèmery sker der fejl af forskellige slags i op til 25 procent af alle radiologiske undersøgelser. Der er altså fejl i tolkningen af hver fjerde eller femte scanning. Det virker på mig som overraskende mange.

For Nèmery er det vigtigt at skelne mellem, at lægen ”tager fejl”, og at lægen ”begår fejl”.

Som patienter har vi en åbenlys interesse i, at antallet af fejl, uanset hvad de måtte skyldes, bliver bragt ned. 

Men hvordan skal det ske?

Dyrt med to radiologer
Måske først og fremmest gennem uddannelse og træning og gennem arbejdsvilkår, der sikrer tid, ro, fokus og koncentration til tolkningen af den enkelte scanning.

Men i nogle lande sætter man to radiologer til at se på en scanning, nogle steder uafhængigt af hinanden, andre gange som en kontrol i form af et ekstra blik med nogle nye øjne. Det gør man for eksempel på nogle offentlige sygehuse i Sverige. Men det er dyrt, og i Danmark vurderes scanninger derfor normalt kun af én radiolog, medmindre det drejer sig om radiologer under uddannelse.

Kun inden for mammografiscreeninger, hvor alle kvinder i aldersgruppen 50 til 69 år hvert andet år kan få undersøgt deres bryster, selv om de ikke mærker symptomer på kræft, bliver alle undersøgelser vurderet af to radiologer for at minimere risikoen for fejl.

Det slår mig, at vi ofrer ekstra ressourcer på at sikre os mod fejl blandt stort set raske kvinder. 95 til 98 procent af kvinderne klarer heldigvis frisag. Men når det gælder patienter, der henvender sig med symptomer, der lægger op til en scanning, så lader vi en enkelt radiolog om at sikre kvaliteten. Det undrer mig.

Ledende overlæge Michel Nèmery forklarer, at man risikerer at gøre mere skade end gavn, hvis svar på mammografiscreeninger er forkerte. Det har alvorlige konsekvenser for raske kvinder at få at vide, at de måske har kræft. Og derfor kan man ikke tillade fejl.

Men det kan jo også få alvorlige konsekvenser for syge mennesker, at de får en forkert diagnose og en forkert behandling på grund af dårlige tolkninger. Så hvordan sikrer man sig mod det?

Indtil for 20 år siden var der typisk to radiologer om at se på alle scanninger i Danmark, fortæller Nèmery. Men antallet af scanninger er eksploderet, så det kan man ikke tilbyde længere. For at sikre kvaliteten foretog man så en overgang systematiske gennemgange af et udvalg af de tolkninger, som de forskellige radiologer havde foretaget, men det sker heller ikke længere.

Kvaliteten i dag sikres ved, at en patient typisk bliver scannet mere end én gang, og så opdager man det, hvis noget kræver en behandlingsmæssig ændring. Desuden er der konferencer, altså møder med deltagelse af flere læger, hvor der er flere øjne på billederne, forklarer Nèmery.

Jeg vil ikke afvise, at fejl kan blive fanget på den måde. Men blandt læger er det en kendt sag, at diagnoser, der stilles tidligt i et patientforløb, risikerer at gå uanfægtet i arv fra læge til læge. Det kaldes “fiksationsfejl”.

Livsvigtige tolkninger
Det er ikke min opgave, at komme med konkrete anvisninger på løsninger af problemerne i sundhedsvæsenet. Jeg kan kun opfordre til, at problemet med billeddiagnostikken tages alvorligt, fordi systemet lægger så stor vægt på scanninger i forhold til de mere traditionelle og primitive undersøgelser af patienter med spørgsmål og berøringer.

Jeg opdagede kun den oversete kræft på scanningen af min lænd, fordi jeg overlevede, og fordi det var muligt for mig at udforske mit eget forløb. Derfor ved jeg, at denne ene radiologs forkerte tolkning af min scanning var tæt på at koste mig livet. På baggrund af tolkningen af scanningen blev jeg tilbudt en operation i lænden, der kunne have medført, at mine symptomer på kræft var blevet opfattet som komplikationer efter operationen og derfor ikke var blevet behandlet i tide.

Den overflødige operation ville have kostet samfundet en masse penge til et operationshold på fire-fem mand, et længere hospitalsophold, et halvt års sygemelding og intensiv genoptræning. Det ville have været væsentligt billigere, hvis en anden bedre uddannet og trænet radiolog havde kontrolleret scanningen og havde opdaget kræften.

Teksten er et bearbejdet uddrag af bogen: Sådan overlevede jeg kræften og sundhedsvæsenet. People’s Press, udkommer 12. november 2019.

Forrige artikel Aktører: Godt købmandskab kræver fokus på værdibaserede indkøb Aktører: Godt købmandskab kræver fokus på værdibaserede indkøb Næste artikel Professor: Sundhedsvæsenet drukner i middelklassens små problemer Professor: Sundhedsvæsenet drukner i middelklassens små problemer