Professor til Cepos: I taler uligheden væk fremfor at forholde jer til den

Af Signild Vallgårda
Professor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

To chefer fra Cepis, Mia Amalie Holstein og Otto Brøns-Petersen, skriver i Altinget 16. november, at uligheden i dødelighed bliver mindre.

Det har de ret i, hvis man undersøger det på deres måde. Deres metode er dog usædvanlig.

De ser på den såkaldte ginikoefficient, der på individniveau måler, hvor stor spredning der er i dødeligheden i en given befolkning.

Jo færre der dør som spæde henholdsvis som rigtigt gamle, jo større lighed får man. Men med den metode bidrager forfatterne til at tale ulighedsproblemer væk i stedet for at forholde sig til dem.

Hierarkiets laveste har ringest sundhed
Normalt, når man taler om ulighed i sundhed, taler man om den sociale ulighed, det vil sige de forskelle i sygelighed og dødelighed, der er mellem mennesker i forskellige socialt definerede grupper.

Vælger man, som de to Cepos-chefer, at udregne ginikoefficienten, kan man ikke sige noget om den sociale ulighed i en befolknings sundhed.

Signild Vallgårda
Professor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

Man får forskellige resultater, afhængig af hvordan man inddeler en given befolkning, og af hvordan man måler dens sundhed. Men stort set lige meget, hvordan man gør det, viser det sig, at de, der befinder lavest i hierarkiet, har den ringeste sundhed. 

Afhængig af den måde, man vælger at inddele befolkningen på, får man forskellige grader af ulighed. Det betyder også, at man bliver tilbøjelig til at se forskellige årsager.

Hvis man inddeler efter uddannelse, er det nærliggende at tro, at uligheden skyldes forskelle i viden og i evnen til at omsætte viden i handling.

Inddeler man efter indtægt, kan det se ud, som om de materielle forhold er de afgørende.

Sandheden er givetvis, at rigtig mange forskellige konkrete forhold har betydning for den sociale ulighed i en befolknings sundhedstilstand.

Forskel på inddelinger
Effekten af en bestemt inddelingsmetode viser sig på flere måder.

I dansk sundhedspolitik er det almindeligt at omtale ulighed i sundhed som de udsattes eller de ressourcesvages ringere sundhed.

Det betyder, at man ser problemet som afgrænset til denne mindre del af befolkningen og vælger sin politiske indsats derefter. Man ser det, som om problemet tilhører dem. 

Inddeler man derimod befolkningen efter indkomst eller uddannelse, vil man se forskelle mellem grupper i hele befolkningen.

Akademikerne har gennemsnitligt længere middellevetid end skolelærerne, og de, som tjener en million om året, lever længere end dem, som tjener en halv.

Denne inddeling medfører, at man nemmere ser den sociale ulighed som et problem, der vedrører hele befolkningen. Man vil tilsvarende være tilbøjelig til at søge ulighedens årsager i forhold, som berører hele befolkningen.

Målemetode kræver opmærksomhed
De to forfattere påpeger, at når den dårligst uddannede gruppe, de ufaglærte, bliver mindre, kommer den sandsynligvis også til at rumme en større andel med dårligt helbred, som af helbredsmæssige grunde ikke får en uddannelse.

Hvis man i sammenligninger mellem uddannelsesgrupper vil undgå den fejlkilde, kan man sammenligne den halvdel af befolkningen, som har kortest uddannelse, med den anden halvdel af befolkningen, som det sker i Sundhedsstyrelsens rapport om social ulighed i sundhed.  

Ingen af disse måder at måle ulighed på er forkerte, heller ikke at bruge ginikoefficienten. Det er bare vigtigt at være opmærksom på, hvad man gør, når man vælger målemetode. 

Og vælger man, som de to Cepos-chefer, at udregne ginikoefficienten, kan man ikke sige noget om den sociale ulighed i en befolknings sundhed.

Det er rigtigt, som Holstein og Brøns-Petersen skriver, at årsager til dødelighed ofte ligger tilbage i tid.

De kroniske sygdomme, som de fleste dør af, udvikler sig over lang tid, ligesom levekårene ændres. Alle forhold, der påvirker menneskers sundhed, forandres dog ikke.

Husk de store sundhedsforskelle
Vi kender mange årsager til sygdom og død, hvis indvirkninger på forskellige sociale grupper vi kan undersøge i dag og dermed få en ide om, hvad der sandsynligvis vil forårsage dødelighed i fremtiden: ensomhed, dårlige sociale netværk, fysisk inaktivitet, partikelforurening, støj, rygning og dårlige arbejdsmiljøforhold som eksempelvis høj arbejdsintensitet og lav kontrol. 

Holstein og Brøns-Petersen skriver, at ens helbred har stor betydning for den uddannelse, man får. Det er dog de færreste unge, der har så dårligt helbred, at det er afgørende for deres uddannelsesmuligheder.

Derimod er forældrenes uddannelse i høj grad bestemmende for de unges valg, den såkaldte sociale arv. 

Det er selvfølgelig helt op til den enkelte at tage stilling til, om man finder, at social ulighed i sundhed er et problem eller ej, men jeg synes, det er at forplumre billedet, hvis man hævder, at den rigtige måde at måle uligheden på er ved at se på spredningen i levetid mellem enkeltindivider og dermed se bort fra de store sundhedsforskelle, der er mellem forskellige sociale grupper.