Tidligere sygehusdirektør: Omfordeling af sygehuses ressourcer kan dæmme op for ulighed

DEBAT: Der skal upopulære metoder i brug, hvis de perifere sygehuse ikke skal blive ved med at sakke bagud. I stedet for at fordele ressourcer i forhold til befolkningstal skal alle tilførte midler bruges til at skabe bedre behandling og arbejdsvilkår, hvor der er akut behov for det, skriver speciallæge og tidligere sygehusdirektør Vagn Bach.

Af Vagn Bach
Speciallæge, MPA

Tilførslen af flere hoveduddannelsesstillinger i almen medicin og 1.000 flere sygeplejersker kan medføre, at de, der har mest, får endnu mere.

Den tidligere regering, forståelsespapiret, som skabte regeringens parlamentariske grundlag, og senest finanslovsforslaget lægger op til at styrke velfærden gennem blandt andet at understøtte sundhedsvæsenet. 

Man ønsker at mindske uligheden i sundhed med to forskellige, men indbyrdes relaterede mål: at sikre de ældre og de socialt dårligst stillede bedre sundhed og at sikre lige muligheder for behandling uanset bopæl i Danmark.

De initiativer, der umiddelbart italesættes, er flere sygeplejersker og flere praktiserende læger, herunder flere almen medicinske uddannelsesstillinger.

Begge initiativer er som sådan støtteværdige og vil formodentlig også på sigt kunne medvirke til, at man nærmer sig ovenstående mål. Imidlertid kan fordelingen af disse ekstra stillinger i den nuværende situation med national mangel på læger og sygeplejersker skabe en forværring af uligheden.

De tre væsentligste faktorer for lægemanglen
Hvis man fortsætter med at uddanne uden at regulere udbuddet af stillinger, vil man kunne forvente, at de ledige stillinger besættes først, hvor manglen er mindst, og at situationen er uændret eller forværres, hvor manglen er størst.

Der en mangel på praktiserende læger i store dele af landet, og værst står det til længst væk fra universitetsbyerne. Samtidig er der generel mangel på sygehuslæger, som også er værst i de samme områder. Netop i de områder, hvor de mest syge borgere bor, og hvor der er det største behov for behandling.

Hvorfor er der ikke læger nok, og hvorfor er manglen stor på de perifere sygehuse?

Tre af de væsentligste faktorer er, at borgerne bliver ældre og mere syge, at der med Sundhedsstyrelsens Specialeplan og Akutplan er stillet nye krav til centralisering af behandlingen af de sjældne sygdomme, og at behandlingen af de akut indlagte patienter skal foregå på samme niveau døgnet rundt.

Alle tre elementer øger manglen på læger perifert.

Den såkaldte demografiske udvikling med flere ældre og flere, mere syge borgere er ofte italesat og behandles derfor ikke her.

De akutte indlæggelser udgør omkring 80 procent af alle indlæggelser, og antallet er ikke ændret væsentlig over de seneste år. Akutte patienter indlæggelses døgnet rundt med et "toppunkt" midt på eftermiddagen. 

Det vil sige, at en stor del af den akutte udredning og behandling skal foregå aften og nat for ikke at forsinke behandlingen, men også for at afkorte indlæggelsesforløbet.

Læger bliver boende ved universitetssygehuse
Speciallægerne skal i front døgnet rundt, og dermed øges tilstedeværelsen af speciallæger i vagttid markant. 

Det er absolut godt for patientsikkerheden, men kræver betydeligt flere læger, når man skal øge lægedækningen i 6.900 af årets 8.760 timer – altså i 80 procent af årets timer.

Uddannelsen af læger har ikke kunnet følge behovet, og efterspørgslen er derfor steget. 

Mange læger er – og forbliver – privat bosiddende i nærheden af universitetssygehusene. Lægerne søger derfor, når det er muligt, stillinger tættere på hjemmet. En stor del af de læger, der arbejder perifert, pendler og afventer opslag af jobs på sygehuse nærmere deres hjemadresse fremfor at flytte. Begrebet slutstilling, som i tidligere tider var lig med en overlægestilling, er ikke længere eksisterende.

Sundhedsstyrelsens specialeplanen har samlet de højt specialiserede behandlinger på færre sygehuse, hvilket primært drejer om de centralt beliggende sygehuse. Det er givetvis godt for de patienter, der indgår i disse grupper. Evalueringen af specialeplanen, foretaget af Sundhedsstyrelsen, dokumenterer dette.

Men styrelsen undersøgte ikke konsekvensen for de sygehuse, som afgav de højt specialiserede funktioner og dermed de 90 procent  af patienterne, som har "almindelige" sygdomme.

Kvantitativt og kvalitativt gab på ikke-specialiserede sygehuse
Med flytningen af funktionerne blev der opslået flere stillinger på de højt specialiserede sygehuse. Og lægerne flyttede med. Og hvorfor ikke? 

De fik arbejde på en arbejdsplads med højere status i faget. Der var bedre mulighed for at pleje egen karriere med blandt andet tid til forskning. Der var flere læger til at dække vagterne og dermed mindre vagtarbejde. Samtidig kom arbejdet tættere på hjemmet, med kortere transporttid, færre transportomkostninger og stort set samme løn. Ingen kan fortænke nogen i disse valg.

Samlet er konsekvensen, at patienterne på sygehusene er blevet mere syge, at der skal dækkes flere vagttimer og dermed bruges flere læger samtidig med, at lægerne søgte centralt til mere attraktive stillinger.

Der er opstået et gab både kvantitativt og kvalitativt på disse sygehuse, og lægerne må på grund af vakante stillinger bruge en meget stor del af deres arbejdstid i vagter – netop på de sygehuse, som skal behandle op imod 90 procent af sygdommene hos befolkningen, og det vel at mærke blandt de mest syge borgere.

For de praktiserende læger er sammenhængen lidt anderledes. Praktiserende læger er i højere grad bosat i nærheden af deres praksis og skifter ikke i samme grad til nye arbejdssteder. Men nyuddannede praktiserende læger søger også praksis nær deres hjem, når det er muligt, hvilket betyder, at manglen forværres først og værst perifert, og at de praktiserende læger i disse områder i meget stor grad nu er tæt på pension.

Uhensigtsmæssig fordeling efter befolkningstal
Kan flere praktiserende læger ikke medvirke til at afhjælpe dette gab? Måske, men det vil tage år og vil i første omgang medføre en bedre lægedækning der, hvor lægerne er flest, og ikke der, hvor de syge borgere bor.

Sundhedsministeren har opslået de første 50 af 100 ekstra hoveduddannelsesstillinger i almen medicin. Disse stillinger fordeles efter befolkningstal.

Dette synes ved første øjekast at tjene et rigtig godt formål. Men hvad sker der, når disse stillinger besættes? Jo, lægerne vil søge stillingerne tættere på deres bopæl, og dette betyder, at læger vil forlade stillinger på de mere perifere sygehuse til fordel for uddannelsesstillingerne mere centralt.

Med fordeling efter befolkningsstørrelse vil der de facto ske en yderligere flytning af læger fra de perifere sygehuse til sygehusene i nærheden af de store byer. Og dermed væk fra de mest syge borgere.

Og når de praktiserende læger bliver færdiguddannede, vil de næppe søge ud perifert. De vil gå efter praksis tæt på deres egen bolig, da der stadig opslås praksis i disse områder. Netop i uge 40 har Region Hovedstaden opslået otte ledige lægekapaciteter. Det på trods af, at det ikke er her, lægemanglen er størst. Sådanne opslag vil medføre, at nyuddannede praktiserende læger fra Sjælland vender "hjem" til praksis tættere på deres hjem.

Dette kan næppe anses for at skabe mere lighed i sundhed.

Svært at rekruttere sygeplejersker
Hvad så med de 1.000 ekstra sygeplejestillinger, som man ønsker at besætte? De må da kunne hjælpe?

Jo, men der er i forvejen mangel på sygeplejersker. Så hvorfra vil man rekruttere disse sygeplejersker?

Det er ikke mindst svært at rekruttere sygeplejersker til at bemande sengeafdelingerne, og manglen er størst på de tunge medicinske afdelinger.

Hvad er årsagen?

Skiftende regeringer har med produktivitetskrav og andre øvelser reduceret økonomien i sundhedsvæsenet i forhold til opgavens størrelse. Man har kunnet se, at indlæggelsesforløbene er blevet afkortet. Dette har betydet, at man har lukket senge for at få økonomien til at hænge sammen. Generelt har man fastholdt det gennemsnitlige antal sygeplejersker per seng. 

Man har ikke forholdt sig til, at de tilbageværende patienter er de mest syge og dermed de mest krævende patienter, uden at der er flere sygeplejersker til at varetage opgaven.

Budgetlovens konsekvenser
Regionerne er i de seneste år blevet meget stramt rammestyrede, og man har indført den såkaldte budgetlov for at få regionerne til at overholde deres budgetter. 

Det gør regionerne, og de respekterer også det såkaldte anlægsloft, der skal begrænse regionernes byggeri og indkøb af nyt udstyr.

Men anlægsloftets ramme dækker ikke behovet for nye investeringer i apparatur og bygninger. 

Løsningen er mange steder blevet at lease udstyret og at få private virksomheder og pensionskasser til at bygge og derefter leje sig ind. Dette flytter omkostningen over på drift. Anlægsloftet og budgettet overholdes dermed ved en reduktion i lønudgifterne – altså færre medarbejdere, sygeplejersker, sosu og andre.

Det samme er konsekvensen af, at regionerne ikke er blevet fuldt finansieret for stigende medicinudgifter. Både stigende udgifter til medicin i praksis og på sygehusene kan reelt kun hentes ved at reducere i hospitalernes lønkroner. 

Hospitalerne har kun en mulighed: at ansætte færre "varme hænder". Det vil sige enten at lukke yderligere senge eller reducere normeringen, og dermed øges arbejdsbelastningen yderligere.

Medarbejdere trækkes væk fra sengeafdelinger
Når medarbejderstaben reduceres, og vagterne fortsat skal dækkes, øges antallet af vagter per medarbejder og dermed også flere weekendvagter. 

Det er ganske normalt, at plejegruppen på sengeafdelingerne har vagt hver anden weekend. Det er ikke umiddelbart godt for den såkaldte "work-life"-balance. Ikke så sært, at mange medarbejdere i plejegruppen vælger at lade sig ansætte på deltid for at undgå den store weekend-belastning.

Samtidig betyder lægemanglen, at der er sket en betydelig jobglidning mellem læger og sygeplejersker. Det kan være hensigtsmæssigt, men trækker medarbejdere væk fra plejen i sengeafdelingerne.

Den logiske konsekvens er, at sygeplejerskerne søger hen imod mere attraktive og mindre belastende jobs. Og dermed i en vis udstrækning væk fra de perifere sygehuse med de meget syge og plejemæssigt krævende patienter og den hårdeste belastning på medarbejdergrupperne.

Omsætningen af plejepersonale stiger på de meget hårdt pressede medicinske afdelinger.

Det er yderligere de helt nyuddannede sygeplejersker, der bliver ansat, og som derfor mangler den nødvendige erfaring og støtte og bliver yderligere presset og hurtigst muligt søger væk. Og de, der vælger at blive, går på deltid for at klare belastningen.

Det er ikke let at konvertere fra deltid til fuldtid, som det har været ønsket i flere år.

Det er blevet prøvet mange gange. Det er lykkedes på enkelte forsøgsafdelinger, men effekten er forsvundet, når de nye tiltag skulle spredes.

Nødvendig rationering af ressourcer
Selvom sygeplejerskerne generelt bor mere ligeligt fordelt ud over landet og er mindre mobile, har man set den modsatte effekt i forhold til lægerne – at de søger længere væk fra bopælen for mere attraktive jobs – eller helt forlader faget.

Det må forventes, at 1.000 ekstra sygeplejestillinger også vil øge udbuddet af de mere attraktive jobs, som ofte findes på de "store" sygehuse og dermed trække yderligere sygeplejersker væk fra de perifere sygehuses hårdt trængte sengeafdelinger, hvor de varetager behandlingen af de mest syge borgere.

Dette kan næppe anses for at skabe mere lighed i sundhed.

Jamen, er det så ikke et nødvendigt onde? Må vi ikke bare acceptere, at det skal gøre ondt, før det kan blive godt?

Kan borgerne og politikkerne acceptere, at der først "fyldes op" på de sygehuse, der er mindst ramt af læge- og sygeplejerskemanglen? Kan man leve med, at perifere sygehuse, som varetager behandlingen af de mest syge borgere, må hutle sig igennem med brug af dyre vikarer og dermed overskredne budgetter, besparelser, afskedigelser og et tiltagende dårligt omdømme i mange år endnu?

Hvis ikke må man fokusere på fordelingspolitiske processer. Dette gælder både inden for de enkelte regioner og på nationalt plan.

Selvom det vil blive opfattet som kontroversielt, må der ske en rationering af de tilførte ressourcer, således at de tilfalder de områder, både fagligt og geografiske, som har det største behov. Der må ske en national solidarisering – inden for de enkelte regioner og på tværs af regioner. Dette vil ikke ske, hvis man fortsætter med at fordele ressourcerne i forhold til befolkningstal.

Ansættelsesstop og andre kontroversielle løsninger
Et forslag, som næppe vækker jubel i København, Aarhus, Odense, Aalborg eller Køge, er, at man i en længere årrække må stoppe for yderligere udbygning af sundhedsvæsenet på de store sygehuse og i stedet bruger alle de tilførte midler til at skabe bedre behandling og arbejdsvilkår på de perifere sygehuse. Et ekstremt forslag kunne være:

  • At lave et totalt ansættelsesstop for læger og sygeplejersker på store sygehuse (dog med en mulighed for dispensation fra en national kommission/styregruppe). Dette vil tvinge disse sygehuse til i højere grad at udvikle brugen af andre personalegrupper og samtidigt øge arbejdsudbuddet mere perifert.
  • At opruste bemandingsmæssigt og teknologisk på de perifere sygehuse, således at det bliver attraktivt for medarbejderne at arbejde længere væk fra de store byer, og at det således bliver et karriereløft at arbejde på disse sygehuse.
  • Sikre, at normeringen bliver bedst, hvor befolkningen har mest behov. Dette vil understøtte patientsikkerheden og hjælpe arbejdsmiljøet.
  • Sørge for, at de teknologiske landvindinger starter først på de perifere sygehuse.
  • Flytte forskningsmidler og forskere ud fra universiteterne og universitetssygehusene og kræve, at der primært forskes i de sygdomme, som flest mennesker lider af.

Dermed kunne Danmark være foregangsland og blive det land, hvor man er "bedst til at behandle det, de fleste fejler".

Forrige artikel Debat: Offentlig og privat alkohol­behandling trænger til et servicetjek Debat: Offentlig og privat alkohol­behandling trænger til et servicetjek Næste artikel Professor: Vi får ikke bugt med multisygdom gennem fokus på adfærd Professor: Vi får ikke bugt med multisygdom gennem fokus på adfærd