Professor: Sundhedsvæsenet drukner i middelklassens små problemer

DEBAT: De fattige og kortuddannede ville ikke være nær så dyre at hjælpe, hvis sundhedsvæsenet var indrettet lige så godt til dem, som det er til de rige og veluddannede, skriver professor Morten Sodemann.

Af Morten Sodemann
Professor, global sundhed og indvandrermedicin, Syddansk Universitet, og overlæge, Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital

Sundhedsprofessionelle opfatter generelt psykisk syge, socialt udsatte og andre særligt sårbare patienter som et problem i sundhedsvæsenet. Men sundhedsvæsenets rolle er stiltiende defineret af flertallet – middelklassens – behov. 

Hvem siger det ikke er omvendt, nemlig at sundhedsvæsenet primært er for de ressourcefattige, udsatte og sårbare patienter, og at det er middelklassens patienter, der forstyrrer produktionen? Hvem er det egentlig, der støjer mest?

Danske Regioner holdt 7. november 2019 den første sundhedspolitiske konference 'Sundhed for alle', hvor temaet var ulighed i sundhed. 

Sundhedsminister Magnus Heunicke (S) kaldte ulighed i sundhed "en sten i skoen" – et emne, som vi altid lige skal huske at nævne.

Men som professor emeritus og ekspert i ulighed i sundhed Finn Diderichsen tørt har påpeget: "Ulighed kommer op som tema cirka hvert tiende år".

Og han har ret, for Danske Regioner prøvede for præcis ti år siden, i deres første spæde år i 2008 til 2010, at gøre lighed i sundhed til deres primære opgave. 

Man dør ikke af fattigdom
Dét projekt fik Venstre-regeringen og dens daværende støtter sat en stopper for, da man afledte regionernes opmærksomhed på de udsatte ved at sætte dem til at bygge og finde penge til supersygehuse, new public management, overstrukturering, hyperdokumentation, udredningsret og diagnosegaranti. 

Men nu er det oppe igen, og sundhedsminister Magnus Heunicke har endda oprettet et kontor til bekæmpelse af ulighed i sundhed. 

Ministeren kaldte det en sten i skoen, men i virkeligheden er det den evige elefant i rummet, eller som de siger i England: Gorillaen på kagebordet.

Når man taler om social ulighed i sundhed, beskriver man det ofte som en ulighed, der skyldes fattigdom, kort uddannelse og køn. Men man bliver ikke syg af at være fattig, man bliver ikke multisyg af at have kort uddannelse, og man dør ikke af at være mand. 

Man dør af årsagerne til fattigdom og kort uddannelse og af konsekvenserne af fattigdom og kort uddannelse. Der er intet magisk ved skolegang eller penge i forhold til at beskytte sig mod sygdom eller skaffe sig den bedste behandling og genoptræning. 

Forskning giver ansatte ubehag
Det betyder, at for at komme ulighed til livs er det vigtigt at forstå, hvordan ulighed virker – hvilke mekanismer der kommer i spil, som påvirker risikoen for sygdom, behandling og overlevelse. 

Vi ved, der er ulighed i sygehusbehandling på alle områder, ikke mindst kræft og hjertekarsygdomme. 

Men vi ved ikke præcist hvorfor, og hvilken rolle læger og sygeplejersker spiller i denne ulighed. 

Dét skal der forskes i, men netop det fokus er ubehageligt for sygehusene og dets ansatte, der hellere så, at ulighed udelukkende var et socialt problem, som sygehusene ikke har et ansvar for. 

Sundhedspolitikerne og regionsrådene er heller ikke voldsomt begejstrede for, at kvaliteten, som de er politisk ansvarlige for, skal analyseres.

Men hvis vi vil uligheden i sundhed til livs, skal vi forstå, hvordan og hvor den virker, så vi kan sætte ind, præcis der hvor der er størst effekt.

Politiske faktorer spiller rolle
Hvilken roller spiller politiske faktorer for ulighed i sundhed? 

Kontanthjælpsloft, integrationsydelsen, tolkegebyret, faldende antal praktiserende læger i udsatte by- og landområder og tobakspriser er oplagte eksempler på, hvordan ulighed i sundhed kan skabes af politiske beslutninger. 

Et andet eksempel var, da regionsrådet i Region Syd besluttede, at HIV-patienter i stedet for én (dyrere) pille, der indeholdt alle tre anti-HIV-medikamenter, i stedet skulle tage hver af medikamenterne i tre forskellige tabletter (billigere). 

Med det resultat, at sårbare patienter hyppigere glemte eller brugte meget energi på at være bekymrede for at glemme medicindoser. Minimalt forstyrrende behandling er et mål, men andre politiske behov kan gøre det umuligt.

Andre eksempler er, at adgangen til gratis psykologhjælp kræver både forhandlingskompetencer og et stærkt netværk. 

Fysioterapi koster det samme uanset indkomst. Patienter, der bor inden for 45 kilometer af sygehuset, skal selv betale for transporten, men det er den samme pris uanset indtægt, og 150 kroner til en returbillet for at få taget en blodprøve på nærmeste sygehus er en helt urealistisk udgift på kontanthjælp. 

Ifølge flere opgørelser kan mange danskere ikke læse. Blandt andet viser en undersøgelse fra SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd fra 2013, at 569.000 personer havde mindre gode læsefærdigheder

Samtidig bliver mere og mere information om for eksempel adgang til sundhedstilbud, behandling og patientoplysninger lagt ud i web-portaler, hvor informationerne har et lix-tal, der hægter de fleste patienter af.

Økonomi styres af patientfjendtlige kræfter
Patienter på kontanthjælp, der ikke har råd til deres medicin, sanktioneres af kommunen, hvis de ikke møder op på arbejde, selvom årsagen er, at de ikke har råd til den medicin, der kunne gøre det muligt for dem at møde udhvilede og smertefri uden angstsymptomer på arbejde. 

Læger udskriver medicin efter nationale retningslinjer, der ikke indeholder en vurdering af, om patienten faktisk har råd til medicinen.

En nylig undersøgelse af lægen og forfatteren Eric Topol viste, at de otte mest profitable anti-kræft-medikamenter (kemo) ikke helbreder kræft, og hans konklusion var, at det var mere økonomisk fordelagtigt for lægemiddelproducenter at sælge halvdårlige kemokure i fem år end at skabe et medikament, der helbreder kræft på to måneder. 

Så længe man sundhedspolitisk lader økonomien styre af patientfjendtlige produktionskræfter, lige så længe vil der ikke være råd til et differentieret sundhedsvæsen, der kan rumme andre patienter end middelklassens patienter.

Sårbare skubbes ud af systemet
En helt anden indflydelse er opstået efter det politiske krav om retten til at blive udredt inden 30 dage og en diagnosegaranti. 

De krav skabte tilsammen en ottespors motorvej for patienter direkte ind i sygehusvæsenet. 

De praktiserende læger behøver ikke længere beskæftige sig med diagnostik eller "se tiden an", og det har betydet, at sygehusafdelinger er druknet i middelklassens små problemer. 

Middelklassens krav om hurtig vurdering af deres golfalbuer har skubbet sårbare, multisyge og udsatte ud af sundhedsvæsnet. 

Kravene om effektivitetsnedsættelse og tidsstyring i sygehusvæsenet har øget antallet af hurtige pakkeforløb, der tilfredsstiller veluddannede moderne patienters krav om, at udredningen og behandlingen ikke må forstyrre deres arbejds- og socialliv. 

Middelklassen er bange for at blive syge og gamle, og den angst er blevet dyr at behandle. Resultatet er, at netop de patienter, der har allermest brug for støtte og langsommere tempo i individuelt tilpassede patientforløb, ikke kan finde sig til rette i middelklassens sundhedsvæsen – de falder ud. 

Nogle mener ligefrem, at så må man øge disse patienters sundhedskompetencer, så de kan følge med – stadig ikke et ord om, at det burde være helt omvendt: Sundhedsvæsenet burde øge sine patientkompetencer.

Middelklassen og ministerium disrupter
Det er middelklassen, der har disrupted sundhedsvæsenet, godt hjulpet af Finansministeriets krav om hastighed og høj produktion samt politiske krav om, at middelklassevælgerne skal tilgodeses.

Middelklassen burde derfor have deres helt eget sundhedsvæsen med gnidningsløse pakkeforløb, høj hastighed, tonsvis af information, masser af behandlingsalternativer, sundhedsapps og fine moderne diagnoser. 

Så kan vi andre fortsætte med det oprindelige sundhedsvæsen, for dem der ikke passer i pakker, og som har brug for tid, udholdenhed og helhedsorienterede indsatser på tværs af specialer og sektorer. 

Hvis det kan hjælpe ideen med at glide ned, så kan vi jo tilbyde at kalde det sygdomsvæsenet – så kan middelklassen beholde sundhedsvæsenet. Måske skal der også en parallel sygdomsstyrelse til.

Systemet skal være stabilt
Sundhed er ikke et konstant foranderligt demokratisk projekt, der skal ændre retning hvert fjerde år.

Sygdomme elsker krig, konflikt, og uro, og sundhedsvæsnet befinder sig lige nu i en krigszone, hvor spændet mellem primærsektor og supersygehuse hver dag bliver større og større.

Forebyggelse, behandling og rehabilitering kræver fred, ro, regelmæssighed, forudsigelighed og langsigtede strategier.

Middelklassen støjer i sundhedsvæsenet, og dens sygdomsangst er vanvittig dyr. 

De fattige og kortuddannede ville ikke være nært så dyre at hjælpe, hvis sundhedsvæsnet var indrettet lige så godt til dem, som det er til de rige og veluddannede. Som det er nu, gør vi sårbare mere sårbare og de veluddannede mere syge, end de er.

Forrige artikel Debat: Forkert billeddiagnostik kan koste liv Debat: Forkert billeddiagnostik kan koste liv Næste artikel Diabetesforeningen: Ulige kostvaner er en tikkende bombe under folkesundheden Diabetesforeningen: Ulige kostvaner er en tikkende bombe under folkesundheden
  • Anmeld

    Stig Jørgensen · Overlæge

    Erasmus Montanus logik?

    Lidt ejendommelig argumentation, virker ikke synderlig professoral, men snarere lidt ala Erasmus Montanus logik, med slutninger der minder om Syllogismer.
    Næppe et indlæg der vil blive brugt til noget fornuftigt, men måske istedet kan bruges politisk til udokumenterede statements.
    Uligheden i sundhed løses ikke ved at tildele offerroller til de svageste, eller påføre andre skyld.

  • Anmeld

    Markus Hornum-Stenz · IT Driftsarkitekt

    Ja og nej

    Ja, det er rigtigt at sundhedsvæsenet (som alle andre bureaukratier) stiller krav til sine patienter, som fører til forskelsbehandling og at sundhedspolitikken generelt er mere fokuseret på effektivitet end på at bruge ressourcerne der, hvor der er mest behov for dem.

    Ja, det er rigtigt at NPM, FM kassetænkning, og ønsket om ensartet behandling vinder over humanistisk orienterede hensyn til at møde hver enkelt der hvor de nu er og hjælpe dem hen et sted, hvor de bedre trives.

    Nej, man bør ikke i stedet oprette to sundhedvæsener, et for type 1 patienter, som har nice-to-have behov, og et andet for type 2 patienter, hvis udfordringer er mangefacetterede og kræver en bred og holistisk tilgang til deres behov.
    Eller rettere: Det har været prøvet før, og i den retning ligger fattiggårde, sindssygeanstalter og lignende konstruktioner, som baserer sig på en anden og potentielt meget barskere form for forskelsbehandling og formynderi

    Det essentielle er, at i praksis vil der altid være nogen som råber højt, kommer først eller bare er heldige og andre, for hvem det går galt.
    Og vi skal fokusere på at løse konkrete problemer med konkrete løsninger, fremfor at drømme om til en anderledes retfærdig verden, hvor behandling af middelklassens golfalbuer må vige for de mere værdigt trængende med fx multidiagnoser, kroniske lidelser eller mere generelt ondt i livet.

  • Anmeld

    Peter Hansen · Menneske

    Kloge ord fra en professionel, med indsigt

    Naturligvis bekommer det ikke alle vel.

    Men lad os se på en ung scleroseramt patient, som kræver korrekt vederlagsfri individuel vedligeholdstræning. Hvor formålet bla er, i værste fald, at holde patienten fra permanent kørestol.

    Først den dag, den unge er blevet så dårlig, at vi kan kalde patienten for juridisk "svært handicappet" kan der bevilges individuel henvisning.

    Når først en ung sclerosepatient er lænket til en kørestol, er det nærmest umuligt, at træne patienten ud af kørestolen påny.

    Så langt er vi nået i besparelsens Hellige navn.

    Ebberød Bank, kalder jeg det.

    Sundhedsstyrelsens retningslinjer for vederlagsfri behandling:
    https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Vederlagsfri-fysioterapi/henvisnVederlagsfriFysGuide,-d-,pdf.ashx

    Med venlig hilsen