Almen praksis i flere gear

Af Mickael Bech
Professor på Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, SDU

Almen praksis skal tilbydes valg mellem afregningsordninger med forskellige grader af forpligtigelser for koordination og opfølgning på patienterne. Medfølgende skal størrelsen af deres per capita afregning også variere. Individuel stillingtagen skal fremme udviklingen af almen praksis' koordination og opfølgning.

Almen praksis er central og vigtig i det danske sundhedsvæsen. Sådan bør det blive ved med at være, da det er en omkostningseffektiv måde at levere hurtig og nær adgang til sundhedsvæsenet, men overenskomsten bør gennemgå en grundig fornyelse.

Der er udbredt forståelse for, at alment praktiserende læger i endnu højere grad end i dag skal fungere som patientens koordinator og være ansvarlig for opfølgning på bl.a. kroniske patienter. Denne rolle er på ingen måde ubekendt for almen praksis, men der er behov for at udvikle denne rolle for at kunne høste de forventede gavnlige virkninger som f.eks. færre besøg på sygehusene. En del af denne udvikling skal understøttes af omlægning af de nuværende økonomiske incitamenter for almen praksis, men økonomiske incitamenter gør det ikke alene, bl.a. skal samarbejdet med kommunerne udvikles og styrkes. 

Understøtter fragmentering snarere end helhed
De nuværende økonomiske afregningsordninger for sygehuse samt for praktiserende læger understøtter i høj grad fragmentering af patientforløb og fokus på enkeltsygdomme og enkeltinterventioner. Ydelseshonorering og DRG-afregning gives på baggrund af enkeltydelser og enkeltbehandlinger. Begge afregningsordninger kritiseres for ikke at understøtte samlede behandlingsforløb, bl.a. for kroniske patienter med flere lidelser, hvor der tages hånd om patientens samlede helbredssituation. Derimod er det økonomisk ufordelagtigt, og måske endda underskudsgivende, hvis undersøgelser og behandlinger samles i en konsultation. Dette gør sig gældende på sygehuse såvel som hos alment praktiserende læger. 

Ydelseshonorering, som udgør den største del af afregning i almen praksis, understøtter ikke helhedsorientering, men snarere fragmentering. Dermed understøtter den nuværende afregningsform ikke, at der sker en systematisk udvikling af koordination og opfølgning i almen praksis. Der er behov for at udvikle den nuværende afregning mod incitamenter, som understøtter alment praktiserende læger i at foretage en helhedsorienteret behandling og opfølgning på patienterne. En omlægning mod en højere grad af per capita afregning og mindre ydelseshonorering kunne være en mulighed.

Der er behov for, at praktiserende læger får mulighederne for at overtage højere grad af helhedsansvar. Samtidig er det dog også nødvendigt at anerkende, at der er forskel i de alment praktiserendes evner og interesse i at påtage sig den koordinerende og opfølgende rolle.

Mickael Bech
Professor på Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, SDU

En omlægning til højere grad af per capita er dog ikke uproblematisk, hvis der ikke samtidigt gives incitamenter og klare forventninger til de alment praktiserende lægers ansvar for netop at påtage sig helhedsrollen for patienterne og levere den relevante service til patienterne. Det gennemførte Bornholmerforsøg med fastafregning kan i denne sammenhæng ikke bruges til at bedømme konsekvenserne af øget per capita afregning, da forsøget kun varede i en meget begrænset periode (6 måneder), og der samtidig var en række forskningsmetodiske problemer i designet af studiet. 

Behov for helhedsansvar
Der er behov for, at praktiserende læger får mulighederne for at overtage højere grad af helhedsansvar. Samtidig er det dog også nødvendigt at anerkende, at der er forskel i de alment praktiserendes evner og interesse i at påtage sig den koordinerende og opfølgende rolle. Der er forskel på praktiserende læger, deres evner og interesser, deres patientunderlag, deres øvrige omgivelseskrav samt muligheder for at ansætte hjælpepersonale mv. Disse forskelle bør medtænkes ved den fremadrettede ændring i afregningsordninger. 

For at udnytte de mest progressive praksisser skal de måske have mulighed for at overtage et stort ansvar for koordination og opfølgning og samtidig have økonomiske incitamenter, som understøtter dette. Der kan være andre praksisser, som af forskellige grunde ikke ønsker at overtage helt så meget ansvar, og dermed heller ikke økonomisk skal have samme økonomiske incitamenter.

Almen praksis skal kunne vælge
Man kunne forestille sig, at praktiserende læger fik muligheder for at vælge mellem tre ordninger. Én ordning skulle være nogenlunde som nu, men dog som undtagelsen. En anden ordning skulle fjerne udvalgte takster i ydelseskataloget, eller sætte et loft for ydelseshonorering for bestemte grupper af patienter, mod at den praktiserende læge fik en højere per capita afregning justeret for socio-økonomiske forhold. Denne ordning skulle motivere lægen til at tage et højere grad af helhedssyn sine patienter, da behandlingsforpligtigelsen i høj grad skulle imødekommes uden at det gav nogen former for ydelseshonorering. Den tredje ordning kunne tage et skridt endnu videre ved at per capita afregningen også var bestemt af, om praktiserende læger overtager opgaver med opfølgning af kroniske patienter, som i nogle tilfælde, i dag, foretages på sygehusene. Den sidste ordning kræver selvsagt også, at sygehusene muliggør og faciliterer dette (typisk i modstrid medderes egne nuværende økonomiske incitamenter).

Formålet med at lade de praktiserende læger selv vælge er, at de ikke alle er i stand til, har lyst til, eller har tid til at overtage arbejdsopgaverne ved i højere grad at blive (økonomisk) ansvarlig for opfølgning og koordination. Ordningerne med et større ansvar skal være attraktive, men omvendt skal de kun være attraktive for dem, som også føler sig rustet til, og har interesse i at tage dette ansvar.

Forslaget indebærer, at almen praksis får forskellige ordninger, hvilket indrømmet giver mere administration. Jeg mener dog, at det er overkommeligt. Derimod skal der være mulighed for, at der sker en kraftig udvikling af den centrale rolle med koordination og opfølgning i almen praksis.