Analyse: Sundhedsvæsenet er under­finansieret med cirka 1 procent per år

ØKONOMI: Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen har lavet en analyse, der viser årelang underfinansiering af sundhedsvæsenet. Vi bringer analysen i sin helhed.

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor og sundhedsøkonom, Syddansk Universitet

Interessegrupper siger i kor, at det danske sundhedsvæsen er underfinansieret – en klagesang, der tager til, i takt med at Folketingsvalget nærmer sig1.

En klinikchefs opsigelse på Rigshospitalet, fordi besparelserne angiveligt blev for meget for ham, gav først på året stor medieopmærksomhed. Den blev efterfulgt af en underskriftindsamling om flere penge – #voresvirkelighedjeresansvar.

Lægeforeningen offentliggjorde først i det nye år en rapport udarbejdet af Vivesom baggrund for foreningens rimeligt nuancerede følgerapport – 'Invester i Sundhed'3 – hvor man mente, at sundhedsvæsenets økonomiske rammer burde vokse med cirka to procent årligt frem imod 2025.

Dette vil gøre det realistisk at behandle flere ældre på et uændret eller bedre niveau og indføre nye behandlinger og kvalitetsforbedringer i takt med velstandsudviklingen i samfundet, mente foreningen.

Der er mange andre eksempler, for eksempel en Gallup-undersøgelse blandt 700 læger, hvor udsagnet lød4:

"Sundhedsvæsenet får i dag nok ressourcer til at klare presset fra ny teknologi, nye behandlinger, det stigende antal ældre med flere sygdomme samt patienternes generelle forventning om tidssvarende behandling?".

80 procent af lægerne var uenige eller overvejende uenige i udsagnet.

På baggrund af DR's dokumentar 'Jeg svigter mine patienter' 18. marts brugte formanden for sygeplejerskerne store ord5.

"Jeg har advaret om, at vi står over for en nedsmeltning i sundhedsvæsenet på grund af travlhed. Medarbejderne har ikke en jordisk chance for at nå alt det, de bliver bedt om."

Men hvor galt står det til? Hvad har væksten været i sundhedsudgifterne, og hvad er 'behovet'? Hænger de to forhold rimeligt sammen?

Det korte svar er, at der er et misforhold.

I det følgende afsnit er fokus på væksten i sundhedsudgifterne, hvorefter 'behovet' og budgetlofter tages under behandling, og til sidst er der et diskussionsafsnit.

Udviklingen i sundhedsudgifterne
Man skulle tro, at det er enkelt at opgøre sundhedsudgifterne, men nej.

I Vives rapport2 hedder det, at Danmark i 2017 brugte omkring 165 milliarder kroner på sundhedsområdet6 baseret på nationalregnskabets opgørelsesmetode.

Når man i stedet bruger regnskabsoplysningerne om de regionale og kommunale sundhedsudgifter, giver de for 2017 tilsammen 134 milliarder kroner6. Der er en forskel på 30 milliarder kroner mellem de to tal.

I forhold til den dagsaktuelle debat er regnskabstallene de mest relevante, fordi de spejler, hvad der har været til rådighed til driften af sundhedsvæsenet. I et senere notat vil opgørelsesforskellene blive diskuteret.

De fire største poster for de regionale sundhedsudgifter er: sygehuse, inklusive sygehusmedicin, almen lægehjælp, receptmedicin og praktiserende speciallæger.

De udgør omkring cirka 94 procent af regionernes sundhedsudgifter og er udgangspunktet her. Det er ofte udviklingen i sygehusudgifterne, der fører til klagesange, men de øvrige tre poster er vigtige for et samlet billede af 'sundhedsvæsenet'.

Den procentvise årlige vækst 2007 til 2018 i løbende priser har været 3,1 procent for disse poster6. For perioden 2010 til 2018, det vil sige efter den finansielle krise, faldt gennemsnittet til 2,1 procent per år.

Opgjort i 2010-faste priser er de tilsvarende tal henholdsvis 1,6 procent og 0,8 procent (fastprisberegning baseret på forbruger-prisindekset).

2010 er valgt som omdrejningsår, fordi den finansielle krise for alvor slog igennem i den offentlige sektor fra 2010 og frem.

De absolutte udgifter for de samme poster gik fra 77 milliarder kroner i 2007 til 108 milliarder kroner i 2018 i løbende priser. I faste 2010-priser var der tale om en samlet stigning på 16 milliarder kroner, hvoraf 6 milliarder kroner faldt i perioden 2010 til 2018.

Den gennemsnitlige årlige vækstprocent for sygehusudgifterne 2007 til 2018 og 2010 til 2018 var på henholdsvis 3,2 procent og 2,8 procent og i faste 2010-priser 1,6 procent og 0,8 procent.

Der var negativ vækst i 2011 på 3,0 procent. For almene og specialelægepraksis er der fluktuationer – afhængig af blandt andet overenskomster, men positiv vækst med undtagelse af 2016, hvor der var en negativ vækst på 0,3 procent for almen praksis.

En del af forklaringen på ovenstående udvikling finder man ved at se på den årlige vækstprocent i bruttonationalproduktet, BNP og sundhedsudgifterne.

I et skattefinansieret sundhedsvæsen er der en betydelig samvariation mellem den generelle makroøkonomiske udvikling, og hvad der afsættes til blandt andet sundhedsvæsenet.

Således førte den finansielle krise, der satte ind i 2008 og 2009, til negativ vækst i BNP, hvilket førte til et drastisk fald i vækstprocenten for sundhedsudgifterne og kulminerede med 'Aftale om Genopretningsplan for Dansk Økonomi'7 i maj måned 2010.     

Genopretningsplanen7 førte til besparelser i store del af den offentlige sektor, men sundhedssektoren blev delvist forskånet, da man for at sikre et løft på sundhedsområdet gennemførte en række konkrete besparelser på især statens område for godt 4,2 milliarder kroner frem mod 2013, således at der frem til 2013 skulle tilføres sundhedsområdet 5 milliarder kroner.

I forhold til hovedparten af de øvrige offentlige sektorer har sundhedsvæsenet oplevet overproportional økonomisk vækst. Det er selvsagt ikke lig med, at det har været 'nok'.

I perioden 2000 til 2010 blev der tilført i alt 78 milliarder kroner i faste 2017-priser til offentligt forbrug baseret på opgørelse ud fra nationalregnskabet, hvoraf 37 milliarder kroner gik til sundhedsvæsenet – langt mere end sundhedsvæsenets relative andel af den offentlige sektor8.

I perioden 2010 til 2017 er der negativ vækst på nogle områder, for eksempel det sociale, men sundhedsvæsenet var fortsat vinder med i alt 12 milliarder kroner – men det skete altså på bekostning af andre sektorer – hvad økonomer kalder alternativomkostninger, det vil sige, hvad går man glip af andre steder ved at sundhedsvæsenet får mere.

Det hører med til billedet, at en del af sundhedspengene har været øremærket, for eksempel kræftplanerne og andre handlingsplaner. 

Sammenfattende har sundhedsvæsenet oplevet positiv særbehandling sammenlignet med det meste af den offentlige sektor, men vækstraten i ressourcetilførslen har været stærkt aftagende efter den finansielle krise og en periode med relativ lav økonomisk vækst målt ved BNP. 

Er det nok?
Uanset ovenstående økonomiske billede mener mange (interesse)grupper, at der skal tilføres endnu flere midler for at kunne tackle tre udfordringer:

1. Demografien, herunder også spørgsmålet sund aldring.

2. Udgifter til sygehusmedicin.

3. Udgifter til øvrige nye eller forbedrede behandlingstilbud – dette kaldes ofte 'mervækst', som er den ekstra vækst, der ligger ud over den generelle velstandsstigning.

Figuren viser en mere detaljeret opdeling, der er udgangspunktet for en beregning af 'behovet' – sat citationstegn fordi en objektiv opgørelse ikke er mulig.  

Der er i øjeblikket stor fokus på den demografiske udvikling, selvom man har kunnet forudse det i mange år. Velfærdskommissionens arbejde i midten af nullerne drejede sig stort set ikke om andet.

Det demografiske træk er et beregningsteknisk mål, der opgør, hvor meget ressourceanvendelsen til offentligt forbrug rent mekanisk vil ændre sig, hvis befolkningen ændrer sig, og det forudsættes, at den reale udgift per bruger er fastholdt uændret.

Finansministeriet9 antager, at der er tale om et årligt mertræk svarende til 0,7 procent eller 3,5 milliarder kroner for hele den offentlige sektor, eller cirka 800 millioner kroner for sundhedsvæsenets vedkommende.

Tager man udgangspunkt i Vives beregninger2, som er baseret på Dream-modellen10, er der tale om en årlig vækstprocent på knap 1 procent for årene 2019 til 25, svarende til cirka 1,2 milliarder kroner per år.

Væksten i udgifterne til sygehusmedicin har i perioden 2010 til 2017 været på 5 milliarder kroner – eller godt 700 millioner kroner per år.

Det skal dog bemærkes, at de samlede medicinudgifter (sygehus plus recept) i samme periode dog kun voksede med cirka 3,5 milliarder kroner på grund af faldende priser på receptmedicin, hvilket skyldes en betydelig priskonkurrence på generika.

I Vive og Dreams fremskrivninger er der regnet med mervækst på mellem 0,3 og 0,6 procent – svarende til mellem 400 og 700 millioner kroner per år.

Hvis 'behov' sættes lig de foranstående beløb, er det årlige 'behov' et sted mellem 1,9 og 2,6 milliarder kroner, svarende til 1,9 til 2,2 procent af de regionale sundhedsudgifter.

Inddrager man teknologibidraget, som fra 2019 erstatter det hidtidige produktivitetskrav på 2 procent, kan man fratrække 500 millioner kroner, som dog forbliver i sundhedsvæsenet i modsætning til sektorer underlagt omstillingsbidraget, som blot er nydansk for produktivitetskrav, hvor der direkte reduceres i budgetterne.

Sammenholdes denne opgørelse med vækstprocenterne ovenfor, især for 2010 til 2018, ses der at være en underfinansiering.

Udgiftsloft
De makroøkonomiske vilkår – og dermed de samlede rammer for den offentlige sektor og dermed sundhedsvæsenet – kommer til udtryk ved udgiftslofterne.

Behovsberegninger ovenfor skal nødvendigvis holdes op mod disse lofter, som spiller en helt central rolle i de årlige økonomiforhandlinger, hvor de økonomiske rammer for sundhedsvæsenet bliver fastlagt.

Med budgetloven blev der fra og med 2014 indført bindende udgiftslofter for stat, kommuner og regioner. For regionernes vedkommende opdelt i sundhed og miljø. Finanspolitikken er siden 2014 fastsat i overensstemmelse med de gældende udgiftslofter11.

Udgiftslofterne skal understøtte, at udgifterne holder sig inden for de planlagte rammer, og at de offentlige finanser udvikler sig i overensstemmelse med de finanspolitiske målsætninger og betingelser.

Formandsskabet for De Økonomiske Råd vurderer to gange årligt, om de vedtagne lofter er i overensstemmelse med de finanspolitiske målsætninger.

Udgiftslofterne fastlægger en øvre nominel grænse for udgifterne for en fireårig periode. Det regionale budgetloft for sundhedsudgifterne for perioden 2019 til 2022 ligger på 114,5 milliarder kroner i 2019 faldende til 114,3 milliarder kroner i 202212.

Danske Regioner har netop offentliggjort, at regionerne brugte i alt 111,7 milliarder kroner i 2018 på sundhed13.

Umiddelbart tyder det på, at de ovenfor opgjorte behov i betydelig grad kan imødekommes indenfor de fremtidige budgetlofter.

Hvad er underfinansiering?
Her er underfinansiering vurderet ved at se på forholdet mellem en grov behovsopgørelse og udgiftslofterne samt de historiske vækstprocenter i de fire væsentligste poster for offentlige sundhedsudgifter.

Hovedkonklusionen er, at vurderet på denne måde er der en underfinansiering på cirka 1 procentpoint per år.  

I et offentligt finansieret sundhedsvæsen kan man ikke med rimelighed se bort fra finansieringsevnen og villighed, når man taler om underfinansiering, især fordi der ofte er tale om et nulsumsspil: Flere midler til én part betyder færre til andre parter.

Derfor kræver en balanceret vurdering både, at man ser på behov – opgjort på én eller anden måde – og finansieringsevne og -villighed.

Selvom sundhedsvæsenet har været favoriseret – positiv betalingsvilllighed – er der i dag en vis underfinansiering. Spørgsmålet er, om der fremover kan ventes bidrag fra det såkaldte finanspolitiske råderum? Der er stor konkurrence.

Råderummet opgøres svarende til den højest mulige offentlige forbrugsvækst givet øvrige prioriteringer, de fastsatte udgiftslofter og besluttet skattepolitik med videre.

Råderummet er således det prioriteringsrum, der i fravær af ny finansiering og underliggende bevillingsfald med videre er til rådighed i forbindelse med for eksempel de årlige finanslove og økonomiaftaler med kommuner og regioner samt til håndtering af løbende uomgængelige merudgifter.

Det finanspolitiske råderum frem mod 2025 blev i april 2018 beregnet til omkring 6,25 milliarder kroner i 2020 og 30,25 milliarder kroner (2019-priser) i 202512

Forrige artikel Aktører: Dødelig danmarkshistorie gentager sig, hvis ikke alle vaccineres Aktører: Dødelig danmarkshistorie gentager sig, hvis ikke alle vaccineres Næste artikel Psykiatri-Listen: Regeringen behandler gang på gang psykiatrien stedmoderligt Psykiatri-Listen: Regeringen behandler gang på gang psykiatrien stedmoderligt
Jordemoderforeningen får ny formand

Jordemoderforeningen får ny formand

NAVNE: Det bliver en jordemoder med bred erfaring fra faget, der skal stå i spidsen for Jordemoderforeningen, når Lillian Bondo stopper efter 18 år på posten.