Derfor skal incitamenterne i sundhedsvæsnet laves om

Kristian Heunicke,
Cheføkonom, Danske Regioner

De økonomiske incitamenter i sundhedsvæsnet kan virke lidt nørdet og kedeligt. Og de fylder normalt ikke meget i den sundhedspolitiske debat.

Men tag ikke fejl: Økonomiens lov er hård. Den påvirker den måde, vi tænker på, og den måde, vi indretter os på. Og sådan er det selvfølgelig også på afdelinger og sygehuse. Takstfinansieringen i sundhedsvæsnet gør det sværere at prioritere udredning og forebyggelse. De er en barriere for brug af telemedicin og ambulant behandling. Og de fremmer atomisering og modvirker sammenhæng. Sådan er mange eksperters dom. Senest er det påvist i en undersøgelse fra King's Fund, som det engelske sundhedsvæsen, NHS, har bestilt fra november 2012.

Det perfekte system findes sikkert ikke. Der vil altid være ulemper ved de styringsredskaber, man vælger. Men der er mindst fem gode grunde til at gøre tingene anderledes:

For det første:
Det nuværende system er designet til en anden tid med andre udfordringer. Da takstfinansieringen blev indført, var det den helt rigtige medicin på det helt rigtige tidspunkt. Produktiviteten i sundhedsvæsnet var lav. Vi havde lange ventelister, og der var ingen alternativer til at hive folk ind på sygehusene og behandle dem. Og der var vilje til at lade sundhedsudgifterne vokse med mange procent om året. Det blev en kæmpe succes. Ventetiderne faldt, produktiviteten og aktiviteten steg, og det gjorde udgifterne også.

Nu er situationen en anden. Økonomien kan ikke vokse så hurtigt. Vi har brug for at prioritere forebyggelse og sammenhæng og den aktivitet, der giver mest sundhed for pengene. Telemedicin giver nye muligheder for at styrke behandling uden for sygehusene. Der er en modningsproces i almen praksis og kommunerne, der gør, at de - med den rigtige støtte fra sygehusene - kan varetage en større del af sundhedsopgaven. Det kræver nye incitamenter.

Takstfinansieringen i sundhedsvæsnet gør det sværere at prioritere udredning og forebyggelse. De er en barriere for brug af telemedicin og ambulant behandling. Og de fremmer atomisering og modvirker sammenhæng.

Kristian Heunicke
Cheføkonom i Danske Regioner

For det andet:
Vi har fået mere viden om, at forskellige økonomiske incitamenter er velegnede på forskellige områder. Det er uklogt at finansiere behandlingen af kroniske patienter på samme måde som akutte funktioner og som planlagt kirurgi. Store konsulentfirmaer rejser verden rundt og fortæller om, at takstfinansiering er på vej ud, og at man i stedet bør betale pr. patient, pr. år, eller pr. forløb, afhængigt af hvilket område der er tale om. Keyser Permanente bruger ikke takstfinansiering. Det er bandlyst i Skotland og under forandring i England. En del af Obamas sundhedsreform går ud på at eksperimentere med nye betalingsformer. Og under halvdelen af de svenske regioner bruger i dag DRG til finansiering.

For det tredje:
Hvis økonomien i de kommende hård bliver mere stram, vil de negative konsekvenser af takststyring blive mere tydelige. Jo mere man presser afdelingerne, jo mere vil de være nødt til at fokusere på at hente indtægterne hjem. En læge i et ambulatorium er som en høne, der lægger guldæg. Hvis man har brug for de guldæg til at lønne sit personale, vil lægen selvfølgelig blive ved med at arbejde på den samme måde.

For det fjerde:
I dag forlader vi os på at regionerne "fejer op" efter de nationale systemer. At regionerne undgår, at de negative konsekvenser af takstfinansiering kommer ud på afdelingerne. Men det er simpelthen ikke holdbart i længden og i stor skala. Regionerne er nødt til at have fokus på, at de opnår de nødvendige DRG-point og den aftalte finansiering. Ellers risikerer de at tømme kassen og komme under administration. Hvis vi ønsker at have landsdækkende incitamentsmodeller, må de også kunne tåle at blive brugt.

For det femte:
Vi har nu fået patientrettigheder i sundhedsloven både for udredning og behandling. Det betyder, at ingen kan bruge en ændret finansiering som en dårlig undskyldning for ikke at lave noget. Den gammeldags rammestyring, hvor nogle afdelinger efter sigende lukkede ned sidst på året, fordi kassen var tom, kommer aldrig igen.

Lav om på den kommunale medfinansiering
Det er heldigvis simpelt, og det går ikke ud over nogen, så det burde være en smal sag: Lav om på den kommunale medfinansiering! Det er fint, at kommunerne har fået et incitament til at forebygge, men det er tåbeligt, at den samme ordning virker lige modsat i regionerne. Og gør den statslige aktivitetspulje meget mindre og meget mindre betydningsfuld!

Regionerne skal have ansvaret for at anvende takststyring, hvor det giver mening og tilpasset lokale forhold. Det skal i højere grad kunne betale sig at se bort fra aktivitetspuljen, hvis det skaber mere sammenhæng og bedre kvalitet for patienterne.