Forskerklummen: Det er tid til et incitamentseftersyn i sundhedsvæsenet

FORSKERKLUMMEN: I sundhedsvæsenet hæmmer incitamentsstrukturer koordination, sammenhæng og øget fokus på langsigtet forebyggende behandling af komplekse patienter, skriver to sundhedsøkonomer.

Af Kim Rose Olsen og Søren Rud Kristensen
Henholdsvis lektor i sundhedsøkonomi, Dansk Center for Sundhedsøkonomi (Dache), Syddansk Universitet, og affilieret forsker i sundhedsøkonomi, The Nihr Imperial Patient Safety Translational Research Centre (Pstrc)

Trods uenighed om regionsrådenes fremtid er der stor enighed blandt de politiske fløje, om at sundhedsvæsenet er udfordret af det demografiske pres, og at der er brug for flere ressourcer, mere sammenhæng og mindre kassetænkning i sundhedsvæsenet.

Partierne ønsker, at hospitaler, praktiserende læger, kommuner og andre sundhedsudbydere bliver bedre til at arbejde sammen.

Erkendelsen af behovet for et mere sammenhængende sundhedsvæsen er ikke et enestående dansk fænomen, men har været diskuteret i mange lande i flere år.

Det traditionelle sundhedsvæsen er godt til at respondere på akut opståede problemer og sygdomme, men er i mindre grad indrettet til de ændringer i sygdomsbilledet, der følger med det demografiske pres, der tilmed stiger i disse år.

Længere liv giver kroniske sygdomme
Det demografiske pres opstår, fordi flere lever længere, og med et længere liv følger ofte én eller flere kroniske sygdomme.

Patienter med kroniske sygdomme vil uundgåeligt have brug for akut specialiseret behandling, når komplikationer og sygdomsforværringer opstår, men nogle af disse akutte episoder kan måske undgås ved en langsigtet, forebyggende pleje uden for sygehuset.

Spørgsmålet er så, hvordan man sikrer, at sundheds- og plejevæsenets aktører i højere grad koordinerer og samtænker deres indsats, så der tages højde for, at behov for og forbrug af behandling og pleje i en sektor ikke er uafhængigt af forbruget i en anden. 

21 sundhedsfælleskaber skal indføres
Fælles ledelse og fælles økonomi mellem sundhedsvæsenets aktører er ofte fremført som en nødvendig betingelse for bedre sammenhæng.

Den siddende regerings udspil lægger op til, at der indføres 21 sundhedsfællesskaber, hvor hospitaler, kommuner og almen praksis i fælleskab koordinerer sundhedsindsatsen i et lokalområde – altså en ny fælles ledelsesstruktur.

Senest foreslog Martin Geertsen (V) i en debat i Altinget, at finansielle incitamenter virker, og at det ikke er utænkeligt, at de foreslåede sundhedsfællesskaber tilføres økonomi for at øge incitamenterne til samarbejde og koordination.

Men hvad er evidensen for, at fælles ledelse og fælles økonomi er en løsning på sammenhængsproblemet?

Studie har undersøgt erfaringer i England
Et nyligt publiceret studie undersøgte resultaterne af et stort anlagt initiativ i England kaldet The Better Care Fund.

Formålet med initiativet var at få sundheds- og plejeaktører til at levere et mere sammenhængende tilbud ved at give dem fælles økonomi med et samtidigt ansvar for at lægge fælles planer for bedre integration mellem sundheds- og plejetilbud.

I det første år var det målet at opnå 106.000 færre akutte indlæggelser og gennem en reduktion af antallet af forsinkede udskrivelser at reducere antallet af sengedage med 293.000.

Studiet viser, at resultaterne langtfra blev nået. Selvom aktørerne følte, at de arbejdede bedre sammen, havde det ingen effekt på antallet af akutte indlæggelser og førte faktisk til en mindre stigning i antallet af sengedage.

Det svarer til erfaringer, som man gjorde i Odense, hvor en evaluering udarbejdet af Kora ligeledes fandt, at kommunens 'Integrated Care'-projekt ikke opnåede den forventede reduktion i forbrug af sundhedsydelser, men i stedet øgede omkostningerne.

Resultater giver ikke grund til optimisme
Ser vi længere ud i verden, gennemgik et litteraturstudie fra 2015 38 eksempler fra otte lande på, hvordan sundhed og socialsektorer kan integreres gennem fælles økonomi. Eksemplerne gik fra såkaldt cross charging.

I en dansk kontekst svarer det til den del af den kommunale medfinansiering, der gør, at kommunerne er økonomisk ansvarlige for færdigbehandlede patienter, der ikke kan udskrives på grund af manglende kommunale tilbud, til fuld økonomisk integration, hvor organisationernes økonomi integreres fuldstændig med samtidig fælles ledelse.

Samlet set giver resultaterne ikke grund til optimisme, hvis målet med øget sammenhæng er at reducere omkostninger eller forbrug af sundhedsydelser.

Ud af 34 studier, der undersøgte effekten på disse parametre, fandt kun tre en positiv effekt. For de øvrige var effekten uklar, blandet og i enkelte tilfælde direkte negativ.

24 af studierne undersøgte effekten på patienternes sundhedstilstand, men resultaterne her er ikke mere opmuntrende. Over halvdelen fandt ingen effekt, og kun fem fandt en forbedring.

Fælles ledelse og økonomi løser ikke grundproblemer
Ser man på tværs af studierne, fandt forfatterne, at den primære barriere for integration mellem sektorerne var problemer med den praktiske implementering af fælles økonomi, selv når de formelle rammer var på plads.

Det er ikke nok at samle midlerne i et fælles budget, hvis ikke der er beslutningsveje, der gør, at en fælles ledelse egentlig kan styre adgang til ydelser ude i sektorerne.

Fælles ledelse og fælles økonomi løser heller ikke nødvendigvis grundlæggende koordinationsproblemer mellem sektorerne – for eksempel om informationsudveksling gennem sektorenes it-systemer og om evne og velvilje til at arbejde sammen på tværs af sektorer.

Rejser spørgsmål om at gentænke mål
De nationale og internationale erfaringer med at tilskynde mere sammenhængende udbud rejser spørgsmålet, om politikere og beslutningstagere bør gentænke mål og midler i fremtidens sundhedstilbud.

Vi er enige i, at der er brug for at sikre samtænkning af det offentlige sundheds- og plejetilbud.

I et offentligt finansieret sundhedsvæsen som det danske, hvor både regionale og kommunale sundhedstilbud i sidste ende er finansieret af borgerne, giver andet ganske enkelt ikke mening.

Det overordnede mål må være den bedst mulige behandling til den lavest mulige samlede omkostning for samfundet, uanset om det betyder øgede udgifter i kommunen, hos den praktiserende læge eller hos en anden aktør.

Arbejdet er allerede begyndt. Udvalget om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen offentliggjorde i 2017 20 anbefalinger, som dog blev kritiseret for at være for ukonkrete.

Et helt konkret første skridt kunne i stedet være at se på de incitamentsstrukturer, der er med til at bibeholde sektoropdelingen og hindrer, at patienter behandles på lavest omkostningseffektive niveau.

Tre konkrete eksempler
Lad os komme med tre konkrete eksempler.

1) Der er konsensus om et ønske om øget aktivitet i almen praksis, men hvorfor så bibeholde økonomiloftet, hvor det er?

Økonomiloftet sætter en grænse for den samlede aktivitet i primærsektoren, men kan fra et incitamentsperspektiv indebære, at patienter, der kunne behandles i primær sektor, henvises til sekundær sektor i stedet.

2) Nærhedsfinansiering og udflytning af kronikere til almen praksis og samtidig indførelse af kronikerhonorar giver modsatrettede incitamenter.

Designet har fokus på budgetoverholdelse – ikke på, hvad der giver den bedste sammenhæng og koordinering.

3) Utilstrækkelig differentiering af basishonoraret i almen praksis er i modstrid med et ønske om øget fokus på komplekse patienter i almen praksis, så de ses sjældnere med komplikationer i sekundær sektor.

Øget differentiering af basishonoraret i almen praksis møder modstand, fordi det vil betyde indkomstfordeling blandt de praktiserende læger. Men differentiering af basishonoraret handler ikke om lægens indkomst, men om at samfundets betalingsvilje for primær sundhedstjeneste er større for særlig komplekse patienter.

Indkomsten for de praksisser, der har færre komplekse patienter, bør kunne genoprettes ved at øge listestørrelsen og effektivisere driften. Det er klart, at der stilles store krav til en retfærdig differentieringsalgoritme, men dette argument ses sjældent.

Tid til eftersyn af incitamenter
Der kan sikkert identificeres flere eksisterende incitamentsstrukturer, der hæmmer koordination, sammenhæng og øget fokus på langsigtet forebyggende behandling af komplekse patienter.

Problemet er, at disse strukturer kan være politisk kontroversielle set i det sektoropdelte perspektiv, som man netop ønsker at gøre op med, men som sandsynligvis vil bestå, selvom man indfører sundhedsfælleskaber eller opretter nærhospitaler.

Vi foreslår, at før der indføres nye organisatoriske former med flere administrative lag og med begrænset evidens for, at det virker, er det tid til et incitamentseftersyn, der undersøger, om incitamenterne i det eksisterende system er hensigtsmæssige, eller om der er dele, der kan luges ud i eller revideres.

Forrige artikel Ulla Astman om overvægt: Kæmpe folkesundhedsproblem kræver handling Ulla Astman om overvægt: Kæmpe folkesundhedsproblem kræver handling Næste artikel Debat: Venstre og Socialdemokratiet lader stofbrugerne i stikken Debat: Venstre og Socialdemokratiet lader stofbrugerne i stikken
Peder Holk Nielsen stopper i Novozymes

Peder Holk Nielsen stopper i Novozymes

NAVNE: Topchef i Novozymes Peder Holk Nielsen har meddelt, at han fratræder sin stilling som administrerende direktør primo 2020. Det sker efter en række nedjusteringer inden for de seneste år.