Læger: Lærebøgernes blinde pletter ind­snævrer lægers normalitetsopfattelse

KRONIK: Etniske minoriteter oplever forskelsbehandling i sundhedssystemet. Det bunder i læringsmateriale, der bidrager til fordomme om køn, hudfarve og etnicitet, skriver læger.

Af Morten Sodemann og Naila Bozo
Professor og læge ved Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital

Selvom der ikke burde være værdier skjult i et navn, tillægges navne sociale og historiske præmisser, eller hvis vi skal være helt ærlige: Fordomme.

I sundhedsvæsnet kan navne ligefrem udgøre en barriere eller et filter. Et fremmedeklingende navn på en patientliste er lig med tidsforbrug, "irrelevante" problemer og uvante symptomer, selvom man aldrig har mødt personen før.

Forleden så vi i Indvandrermedicinsk klinik i et journalnotat fra et andet sygehus en lægelig beskrivelse af patienten som havende "pæne etniske farver". Patienten var i vore øjne meget lys i huden – faktisk hvad man i de fleste sammenhænge ville kalde "hvid" eller måske "bleg". Endnu mere besynderligt var den kendsgerning, at lægen havde samme farve.

Men patienten havde et fremmedklingende og efter danske forhold uvant navn, der ubevidst eller bevidst gav den ellers strengt taget hvide hud et "etnisk" præg. Vi diskuterede i klinikken, hvad lægen mon havde tænkt.

Og her anvender vi ofte nej-testen eller ikke-testen: Giver det modsatte udsagn mening? Ville en læge nogensinde turde skrive "grimme ikke-etniske farver"? Og hvad mener lægen i det hele taget med begrebet "etnisk", og kan man være "ikke-etnisk"?

Alle tilhører en etnicitet
Alle mennesker tilhører en etnicitet, om de vil det eller ej, så hvad er det, at lægen prøver at formidle til sine kolleger om patienten?

Læger og sygeplejersker omtaler nogle gange smerter hos patienter med anden etnisk herkomst end dansk som "etniske smerter" eller endda "indvandrerrelaterede smerter", desuagtet at læger og sygeplejersker selv tilhører en etnicitet og derfor selv har smerter, der udtrykkes, som de har lært det indenfor deres respektive etniciteter.

I en engelsksproget lærebog for sygeplejersker fra 2017, 'Nursing: A Concept Based Approach to Learning' på forlaget Pearson, var der en oversigt over, hvordan forskellige etniske grupper udtrykte og håndterede smerter.

For eksempel fremgik det, at sorte udtrykker større smerteintensitet, at jøder er meget højrøstede og krævende, mens asiater anser det for mangel på social etikette at udtrykke smerte.

Oversigten, der ikke nævnte noget om skandinaver, irere eller italienere, var forbavsende anekdotisk, fordomsfuld og generaliserende på en karikeret måde. Imidlertid havde lærebogen været igennem flere erfarne fagredaktører, før bogen blev trykt.

Først da der et par år senere kom stor opmærksomhed på de sociale medier om bogen med den påfaldende smerteoversigt, blev oversigten taget ud af den elektroniske udgave af bogen.

I en undersøgelse fra 2016 af smerteopfattelser blandt patienter med anden etnisk herkomst end dansk i en akutmodtagelse på et sygehus i Hovedstaden beskrev sygeplejersker for eksempel etniske smerter og uvante "kulturelle" smerteudtryk som en generel opfattelse i sygeplejegruppen.

Falske forestillinger internaliseres gennem lærerbøger
Man lærer og reproducerer falske forestillinger i skolen gennem lærebøger og litteratur og lærernes fortolkninger af dem. Det er gennem bøger, at forhold mellem kønnene, hudfarver, etniciteter og sprog internaliseres.

Farvede personer beskrives i 70 procent af fiktionslitteratur og 30 procent af faglitteratur oftest som underordnede, afvigende og hjælpeløse, mens hvide personer beskrives som heroiske, beslutsomme, innovative og succesrige. Fastfrosne forestillinger om ulighed som et livsvilkår cementeres gennem uddannelse.

Skelnen mellem helte og skurke, dem der fortjener hjælp, og dem der ikke fortjener hjælp, er en del af vores læring – og jo flere år, jo stærkere internaliseres forestillingerne.

Alle uddannelser består af tre læringselementer: Den formelle viden (det, der formidlers som faktuelt), den uformelle viden (hvordan det faktuelle anvendes i virkeligheden) og så den skjulte viden (moral, værdier, tips og tricks til hverdagen, overlevelsesmekanismer og selvopfattelser, der styrker sammenholdet i faget).

Det er den skjulte viden, der skaber grobunden for faglige fordomme, bekvemme antagelser og stigmatiserende værdiansættelser, der klassificerer mennesker efter behov og fortjenstlighed.

Hvem fortjener hjælp?
Værdiformidling i det offentlige, det vil sige juridisk og i social- og sundhedssektoren, er langt mere omfattende, end de fleste forestiller sig.

Politikerne definerer rammerne og dermed værdiformidlingen, og medierne reproducerer forestillinger om moral, etik, hvad der er normalt, og hvem der "fortjener" det offentliges hjælp og bistand.

Men i samme proces er der nogen, der ikke fortjener det offentliges gunst. Det er fuldt legalt og promoveres direkte ledelsesmæssigt, at dem, der ikke fortjener det offentliges opmærksomhed, selv må arbejde på at gøre sig fortjent.

Når en medarbejder på kørselskontoret for eksempel svarer, at "du har vel to ben at gå på" til en patient med psykisk sygdom, der beder om patienttransport til sygehuset, såved medarbejderen, at det er en værdiformidling, der er ønsket af organisationen bag dem.

Når en socialrådgiver siger til en borger, at "når du kan komme fra Congo til Tønder, så kan du også komme fra Tønder til Odense", er det ligeledes et udtryk for, at det offentlige kun er for dem, der fortjener velgørenhed.

Hvis uforklarlige symptomer hos en tosproget patient med et fremmed navn tolkes som resultat af et fætter-kusine-ægteskab uden at kende patientens familieforhold, er det udtryk for en opportun holdning, der fritager lægen for at udrede symptomerne, endsige tage en samtale med patienten. 

Når en læge efter en tolket samtale siger til patienten, "hvis de ikke taler dansk, må de gå til dyrlæge næste gang", er det udtryk for en faglig dehumanisering, der bygger på nogle af lægeuddannelsens mere skjulte værdier og det uofficielle lærebogsstof.

Den bedste patient synes at være den nemme veluddannede patient, der præsenterer sine symptomer klart, koncist og inden for tidsrammen.

Men hvis patienten på vej ud af døren bønfaldende bemærker, at "mine knogler trækker sig væk fra hinanden og er fuld af huller," bliver patienten øjeblikkeligt til en uforståelig tidsrøvende forstyrrelse.  

Normalitetsopfattelsen indsnævres
I et perspektiverende indlæg om lægers lærebøger i verdens førende medicinske tidsskrift, New England Journal of Medicine, påpeger forfatteren, at læger uddannes med lærebøger, der ikke alene formidler falske værdier om etnicitet, men samtidig misser pointen, når alle patientfotos er med hvide patienter, så et udslæt på grund af borreliainfektion (flåtinfektion) for eksempel beskrives som meget karakteristisk (ligner "bulls eye" på en skydeskive), vil det samme udslæt på en mørkere hud fremstå ukarakteristisk, selvom det ikke er det.

Lægers normalitetsopfattelse indsnævres på grund af lærebøgernes blinde pletter. De to største lærebøger og opslagsværker for læger, Medicinsk Kompendium på 3.000 sider udgivet af Munksgaard og Praktisk Medicin på 800 sider udgivet af Dagens Medicin, indeholder ikke ét eneste afsnit om tværkulturelle kliniske problemstillinger.

De udgør de autoritative værker for alle læger og udgives kun sjældent – seneste udgaver er mindre end to år gamle, så de næste otte til ti år vil læger reproducere en opfattelse af, at der findes normal hud og en global standard for smerter; at der objektivt set eksisterer "pæne etniske farver."

Langbert og de Russy skriver i 'The Corrosion of Ethics in Higher Education', at "studerende i dag udsættes konstant for forskellige grader af nihilisme: Anti-etiske eller afsondrede, hyperrationelle meninger".

"For at kunne handle etisk skal de studerende derfor løbende eksponeres for hverdagens levende følelser, hensigter og rutiner," skriver de.

Bidrager til tanke om "os og dem"
Sundhedsuddannelserne er blevet ændret voldsomt de sidste 20 år.

Enorme mængder af teoretisk og faktuel viden testes ved utallige multiple choice eksamener, men anatomiske factoider skaber ikke empatiske læger eller sygeplejersker.

Paratviden er ikke et bolværk mod det skjulte lærebogsstof, der skaber falske forestillinger om køn, etnicitet eller social klasse. Enhver profession er en sammensværgelse mod lægmænd, sagde forfatteren George Bernhard Shaw. "Pæne etniske farver" lyder uskyldigt, men viser, at Shaw havde ret og stadig har det.

Hvis vi fortsat lærer studerende på uddannelser inden for social og sundhedsvæsnet, at der er mennesker, der er anderledes, fordi vi opfatter vores eget ståsted som et neutralt objektivt værdigrundlag, bliver vores blinde etnocentriske vinkel al tings globale målestok.

Resultatet er faglige og etiske elastikker i metermål. Opfattelsen af, at ulighed og forskelsbehandling er et naturligt fænomen, vil derfor stadig være en grundværdi blandt offentligt ansatte, og det offentlige vil bidrage til at reproducere en "os og dem"-tankegang i politik, lovgivning og medierne. Det er ikke pænt at se på.

Forrige artikel Lif: Enkelttilskudsordningen skal gås efter i sømmene Lif: Enkelttilskudsordningen skal gås efter i sømmene Næste artikel Klinikleder: Projektmidler svækker ludomanibehandlingen Klinikleder: Projektmidler svækker ludomanibehandlingen