Professor: Er det regionale sundhedsvæsen fanget i en catch-22?

Af Frede Olesen
Professor, dr. med., Aarhus Universitet

I den offentlige debat støder man ofte på bekymringer for, om kommunerne formår at prioritere deres sundhedsopgaver i konkurrencen med alle andre kommunale opgaver.

En reel og relevant bekymring, men spørgsmålet er, om ikke der er grund til at være endnu mere bekymret for regionernes evne til prioritere mellem konkurrerende hensyn inden for deres opgaveportefølje i sundhedsvæsnet, hvor regioner har ansvar for udviklingen af både store og små sygehuse og for almen praksis.

Det fremtidige sundhedsvæsen vil være præget af langt flere ældre og langt flere multisyge, dvs. patienter med flere samtidige kroniske lidelser og af stigende ulighed. Det kræver regionsbesluttede justeringer og tilpasninger. Men er det muligt, eller er vi med den nuværende struktur fanget i en umulig situation uden en realistisk løsning – en catch-22? Jeg er bange for, at vi er fanget!

Udgangspunktet er jo et scenarium med en stigende lægemangel i primærsektoren og med tab af tro på fremtiden hos mange praktiserende læger

Frede Olesen, Prof. dr. med., Aarhus Universitet

Den historiske udvikling
Først lidt historie: I de sidste 15 år er antallet af læger på vore sygehuse steget med over 4500 (mere end 40 procent) – heraf er over 700 fuldt uddannede praktiserende læger. Antallet af læger, der driver almen praksis, er faldet, uligheden i geografisk fordeling af læger er steget.

I samme periode har vi pålagt almen praksis en øget indsats for de kronisk syge, og vi har større og større forventninger til, at de deltager i forebyggende arbejde og i samarbejdet med andre i sundhedsvæsnet, bl.a. med et stærkt stigende antal e-mailhenvendelser fra patienter og især kommunale samarbejdspartnere. Sygehusliggetider er faldet, levetiden er øget, og antallet af ældre og multisyge, som ofte søger læge, er som anført steget voldsomt.

Kan balancen genoprettes?
Der er ubalance i udviklingen, og tre historier fra den sidste måned bekymrer mig, når jeg overvejer mulighederne for at genoprette balancen:

1: Jeg har som såkaldt surveyor i akkrediteringsprogrammet for praktiserende læger været på besøg i mange fremragende lægepraksisser med gode, ambitiøse, gæve læger. To besøg gjorde et særligt indtryk. Det ene var i en tomandspraksis med 2 kvindelige læger på cirka 60 år, det andet i en firemandspraksis, hvoraf to var kvinder på cirka 60 år. De fire godt midaldrende kvinder var velovervejede, fagligt stolte og ambitiøse. De var på ingen måde brokkehoveder, klynkere eller rabiate. De havde alle fire sat deres praksisandele til salg, fordi de oplevede, at det var for hårdt at se frem til 10 år mere med en udvikling, som de anså for uholdbar.

2: For en tid siden skrev jeg sammen med 2 kolleger en kronik om behovet for at styrke primærsektoren for at opnå balance i vort sundhedsvæsen. En god og klog ven, som ikke er ansat i sundhedsvæsnet, sendte mig efter læsningen en mail:

"Hvad i alverden skal der komme ud af at satse på praksis? Man ser ikke mere den samme læge i sit lægehus. Lægen virker fortravlet. Ingen spørger mere til det, jeg var der med sidste gang – endsige til mine pårørende."

Indirekte var beskeden: Det her er et individuelt lægeproblem, praksis dur ikke – den er ikke værd at satse på. Beskeden fra ham var ikke, at systemet er kommet ud af balance eller et spørgsmål til mig om, hvordan vi kan genetablere rammevilkår, som gør det muligt igen at nærme sig gamle læge- og praksisdyder. Den holdning, tror jeg, præger hans og mange andres stemmeafgivning ved kommende valg. Han tilhører generationen, som er vokset op i en tid, hvor nye institutioner, specialisering og mere personale var løsningen på alting.

3: For kort tid siden var jeg til et møde med mange læger og også fremtrædende regionspolitikere. Fokus var uligheden i vort sundhedsvæsen. Flere forslag, der kunne reducere social ulighed, blev drøftet. Det var slående, at den i øvrigt dygtige politiker i panelet især pegede på sygehusløsninger. I løbet af aftenen opstod der ønsker om to typer nye sygehusambulatorier – altså nye siloer – som ikke blev modsagt. Dagen før havde jeg været i e-maildialog med andre speciallæger om en bedre indsats for patienter med funktionelle lidelser. Også her udtryktes stærke ønsker om nye sygehusambulatorier – siloer – til den type patienter. Det korte af det lange i disse historier: Den dygtige politiker var under massivt pres for at lave nye siloer. Han omgiver sig med et sygehusdomineret rådgivnings- og embedsapparat (som ofte på ret udokumenteret grundlag fremhæver, at stort set intet er forsvarligt eller muligt i den ikkespecialiserede generalistsektor i primærsektoren).

Men hvorfor så snakken om catch-22 i lyset af de tre oplevelser?
Jo, politikeren fremhævede – nok med rette – at sundhedsvæsnet som helhed må forvente nulvækst i de kommende år.

Er det i ovenstående scenarium realistisk at forestille sig, at den nuværende regionale styring af sundhedsvæsnet kan genoprette en passende balance mellem primær- og sekundærsektor, mellem privilegerede og ikke-privilegerede regioner og mellem store og små sygehuse?

Udgangspunktet er jo et scenarium med en stigende lægemangel i primærsektoren og med tab af tro på fremtiden hos mange praktiserende læger – især dem, der arbejder i belastede områder; et scenarium, hvor mange og tilsyneladende flere og flere fuldt uddannede praktiserende læger af regionerne ansættes i sygehusvæsnet; et scenarium, hvor periferisygehuse ser, at de taber personale til supersygehuse; et scenarium, hvor befolkningen oplever manglerne i primærsektoren som værende en følge af individuel lægeslendrian frem for et systemproblem, og et scenarium, hvor politikere med et insufficient sygehusorienteret rådgivningssystem i ryggen er under massivt pres for at lave flere sygehussiloer på supersygehusene.

Hvor vil politikeren, som jo også har været til vælgermøder og hørt historier som den fra min gode ven, i dette nulvækstscenarium lægge sit ledelsesfokus?

Vil vi ikke opleve det samme som i de sidste 15 år: glidende vækst på (super)sygehusene (og dertil hørende besparelsesretorik, som vi har set det indtil nu) og stigende (for)fald i primærsektoren?

Jeg bliver mere og mere i tvivl, om det er muligt i et nulvækstscenarium at udvikle regional ledelseskraft, som magter, og som får folkelig mulighed for at genskabe balancen. Desværre.