Debat

Professor: Patienter kan have gode grunde til at udeblive fra en aftale

Bøder eller påmindelser løser næppe problemet med patienter, der ikke dukker op til en aftalt tid. Sundhedsvæsenet skal kigge indad frem for at udskamme patienterne, skriver professor Morten Sodemann.

Læger kan have en tendens til at tage beslutninger om behovet for opfølgende samtaler uden at inddrage patienten, som derfor udebliver, skriver Morten Sodemann.
Læger kan have en tendens til at tage beslutninger om behovet for opfølgende samtaler uden at inddrage patienten, som derfor udebliver, skriver Morten Sodemann.Foto: Lars Skaaning
Morten Sodemann
Dette indlæg er alene udtryk for skribentens egen holdning. Alle indlæg hos Altinget skal overholde de presseetiske regler.

Der er patienter, der kommer, og der er patienter, der ikke kommer til aftaler i sundhedsvæsenet. Men når patientaftaler mislykkes, er det så, fordi patienten reelt er udeblevet, eller er det, fordi de ikke inviteret, eller kunne det være, fordi de ikke følte sig velkomne i sundhedsvæsenet?

En borgmester i en dansk kommune brokkede sig højlydt over, at de unge var nogle dovne svin, fordi de ikke kunne finde ud af at komme skrald i de opstillede affaldsspande i en park. Artiklen var imidlertid ledsaget af et foto, der tydeligt viste, at de unge havde prøvet at fylde ovenpå de fyldte skraldespande og derefter lagt affald i ringe rundt om affaldsspanden.

Er det de unge, der er dovne, eller er det borgmesteren og hans parkforvaltning, der er dovne? En simpel undersøgelse ville have ført til en større skraldespand, som blev tømt lidt hyppigere. Men forhåndsforståelsen af unge ballademagere i kommunen, på avisens redaktion og i den forargelsesparate læserskare vandt over videnskaben. Sådan er det også med patienter og sundhedsvæsenet.

Udeblivelser er ikke altid patienternes skyld

Hospitalsansatte og administratorer brokker sig over sløsede dovne patienter, der udebliver fra aftaler i sundhedsvæsenet. Politikerne prøver igen og igen at gøre noget ved udeblivelser fra sygehusaftaler. Dét har de prøvet mange gange før.

Danskere er generelt positive overfor gebyr på udeblivelser, men gebyrer virker ikke, og patienter, der har fået en bøde, mener den var uretfærdig, fordi den ikke tager højde for årsagen til udeblivelser, eksempelvis at sygehuset ofte selv er skyld i misforståelsen.

Selv med anvendelsen af maskinlæring og kunstig intelligens har man kun opnået at reproducere og forstærke sundhedsvæsnets egen forhåndsforståelse af udeblivelser

Morten Sodemann
Professor, Klinisk Institut, SDU

I et studie angav 54 procent af patienter, der var registreret som udeblevet, at sygehuset have lavet en fejl. I et andet studie angav 44 procent af de udeblevne, at de ikke kendte til aftalen, og at de ikke havde modtaget information om den.  Og i et tredje studie var syv procent ude at rejse, da de fik tiden, mens en tilsvarende andel havde en anden sygehusaftale samtidigt, og tre procent sagde, at de ikke var udeblevet.

Forsøgene på at opstille modeller, der kan forudsige, hvilke patienter der udebliver, har trods deres store datagrundlag ikke tilføjet området ny viden.

Selv med anvendelsen af maskinlæring og kunstig intelligens har man kun opnået at reproducere og forstærke sundhedsvæsenets egen forhåndsforståelse af udeblivelser som et patientproblem og ikke et organisatorisk og fagligt holdningsmæssigt problem.

Stereotype ideer skaber ikke løsninger

Når ansatte i sundhedsvæsenet og sundhedsforskere har forsimplede stereotype ideer om patienters adfærd, så får vi løsninger, der ikke virker og forskningsresultater, der forstærker fordomme og grundløse antagelser. Med det nye EPJ-Syd i Region Syd (samme som i Region Midt) er det endnu sværere at dokumentere udeblivelsesårsager.

Med andre ord: vi gør hinanden dummere på udeblivelser, mens vi udskammer patienter og går glip af en guldgrube af viden om interaktionen mellem sundhedsvæsenet og patienter. Der er meget tale om ”waste” i sundhedsvæsenet. Her smider vi simpelthen viden ud – måske fordi ingen af os vil høre sandheden?

Når ansatte i sundhedsvæsnet og sundhedsforskere har forsimplede stereotype ideer om patienters adfærd, så får vi løsninger, der ikke virker og forskningsresultater, der forstærker fordomme

Morten Sodemann
Professor, Klinisk Institut, SDU

Der er store forskelle i udeblivelsesfrekvens mellem forskellige afdelinger indenfor samme speciale, administrative årsager er hyppige. Ligesom patienter kan føle sig raskere, hvorfor transport og ventetid ikke står mål med sidste samtales indhold: patienter tager bestik af udbyttet af sidste samtale, før de afgør, om næste samtale er lige så vigtig for patienten som for lægen.

Patienters personlige erfaringer med dårlig organisering og utilgængelighed nævnes hyppigt som årsag til udeblivelser. Der er en klar social slagside i, hvem der udebliver, og økonomi, transporttid og andre sociale udfordringer skaber grobund for social ulighed i udeblivelser.

Spørgsmålet er, om politikerne - igen - forsøger at løse et problem, som hverken de eller sundhedsvæsenet har forstået. For vi ved i realiteten alt for lidt, om hvad der sker, når samtaler i sundhedsvæsenet ikke lykkes: er patienten doven, kom patienten for sent, kendte patienten ikke til aftalen eller havde patienten dårlige erfaringer som første til manglende motivation til at komme til aftalen.

Meget tyder på, at udeblivelser fra sundhedsvæsenets og politikernes perspektiv er et patientproblem, der skal løses med bøder og påmindelser.

Se på skjulte patientbyrder og egen rolle

Hvis man kigger på de mulige årsager til udeblivelser, man kan registrere i elektroniske patientjournaler, så tyder meget på, at der mangler viden, for de årsager man kan vælge, handler om, at patienten er indlagt, død eller kort og godt ’udeblevet uden aftale’.

Bøder virker praktisk taget ikke (og har en social slagside) mens patientstyret bestilling af aftaler og SMS-påmindelser kan formindske, men ikke i sig selv løse-, problemet. Måske er det på tide at vende spejlet og se på de skjulte patientbyrder og sundhedsvæsenets egen rolle i mislykkede patientaftaler.

Personlige oplevelser og erfaringer som lav tilgængelighed, manglende fornemmelse af at blive taget alvorligt, relationelle problemer, dårlig adfærd og erfaring med organisatoriske fejl er de hyppigste barrierer, der nævnes af patienter i kvalitative interviews.

Men netop oplysninger om systemfejl og patienters oplevelser af dårlige terapeutiske alliancer og mangel på empati/omsorg udelades fra undersøgelser af udeblivelser. De fleste studier af udeblivelser beskriver de socio-demografiske faktorer, mens meget få studier undersøger patientperspektivet.

Patienternes forklaringer på udeblivelser

Spørger man patienterne, er årsagerne til udeblivelser oftest praktiske barrierer, dårlig organisering, lav tilgængelighed, stigma vedrørende sygdommen, forventet negativ information, parkeringsforhold, manglende mulighed for at forlade arbejdsplads uden økonomisk sanktion, manglende information om årsagen til samtalen eller anden kronisk og tidskrævende sygdom.

Ofte påvirker sociale faktorer hinanden, så udeblivelser er mere hyppige på bestemte ugedage, og kvinder tilhørende etniske minoriteter udebliver hyppigere end andre på ugedage, hvor de kan have mange andre opgaver, ligesom der er markante forskelle mellem etniske grupper og hvilket sprog, der tales i hjemmet.

Blandt socialt udsatte patienter angiver 57 procent af udeblevne, at det skyldtes, at de med kort varsel var nødt til at prioritere arbejde eller omsorg for andre familiemedlemmer, eller fysisk/psykisk udmattelse, transportproblemer eller økonomiske problemer, mens 38 procent af udeblivelser skyldtes forglemmelse.

Måske er det på tide at vende spejlet og se på de skjulte patientbyrder og sundhedsvæsnets egen rolle i mislykkede patientaftaler

Morten Sodemann
Professor, Klinisk Institut, SDU

Patienter angiver, at næsten halvdelen af udeblivelser skyldes administrative hospitalsproblemer, mens hver fjerde udeblivelse skyldtes uforudsete personlige administrative problemer (kunne alligevel ikke få fri fra arbejde, bilen alligevel ikke til rådighed, bus/togtider ændret eller stærkt forsinkede).

Problemer med at få fri fra arbejde og problemer med at afse tid til lægeaftalen udgør årsagerne til mere end halvdelen af udeblivelser, mens lægens adfærd og kommunikationsstil også har en betydning for motivationen til at komme til en lægesamtale.

Patienter vurderer eksempelvis sandsynligheden for, at lægebesøget er ”umagen værd”, hvilket blandt andet viser sig ved, at hvis lægen er vikar eller deltidsansat, så har de flere udeblivelser end andre læger. Læger kan have en tendens til at tage beslutninger om behovet for opfølgende samtaler uden at inddrage patienter eller pårørende og det kan medvirke til at patienter udebliver fra aftaler, fordi de ikke har været inddraget i beslutningen.

Læs også

Patienters årsager kolliderer med sundhedsvæsenets

Der er ofte socialt sammenfald mellem systemiske årsager til udeblivelser og personlige årsager til udeblivelser, så individuel misinformation eller manglende viden ofte optræder samtidig med, at hospitalet mangler tilstrækkelig viden om patientens forståelsesmæssige eller logistiske udfordringer.

Hvis personalet ikke gør sig klart, at nogle besøg kan involvere informationer, der kan være potentielt angstprovokerende, så bliver tilgangen til patienter ikke tilpasset de patienter, der har brug for ekstra støtte og som derfor udebliver. På samme måde vurderer patienten sin personlige risiko for en given sygdom.

De sundhedsprofessionelle er sjældent klar over patienters årsager til udeblivelser og har ofte meget stereotype forestillinger. Kun halvdelen af lægerne i en diabetes klinik kunne eksempelvis korrekt identificere de hyppigste årsager til patient udeblivelser og lægerne var ikke klar over, at deres egen adfærd og værdiformidling kunne påvirke motivationen til fremmøde.

I et psykiatrisk ambulatorium interviewede man patienter, der var udeblevet og de angav følgende årsager til udeblivelser: for lang ventetid i venteværelset, forventninger til behandling stod ikke mål med realiteter, rigid administration/organisation og lægernes holdning/adfærd.

Patienter - der modtager besked 14 dage før sygehusaftalen, om hvad de kan forvente sig af samtalen, og hvem de skal tale med, møder alle op til aftalerne, hvis de også får en SMS påmindelse. Så kombinationen af information om meningen med samtalen og en ekstra påmindelse, er recepten på at reducere mislykkede patientaftaler til næsten nul.

Patienter der selv vælger om de vil møde frem fysisk eller tale med lægen på video har også betydeligt færre mislykkede aftaler.

Sociale normer gør patientens valg irrationelt

Nogle patienter vælger ikke at komme til en aftale i sundhedsvæsenet på trods af sundhedsmæssige bekymringer eller en mulighed for at bedre helbredet.

Sociale normer, der defineres af sundhedsvæsenets professionelle ekspertise og ideer om godt helbred, får os til at betragte patientens valg, om at udeblive, for irrationelt. Men en udeblivelse kan have både rationelle og irrationelle årsager, der bygger på sociale faktorer og erfaringer.

Patientens rationelle personlige valg kolliderer med sundhedsevæsnets rutineprægede opfattelse af, at en udeblivelse er et svigt på patientens side og et udtryk for disrespekt for de sundhedsprofessionelles tid og fag. Der kan imidlertid, som der også er evidens for, være tale om kognitive og subjektivt rationelle beslutninger, som træffes frit af den enkelte patient og med potentielt positive konsekvenser.

Sundhedsvæsnet forsøger ikke at lære af mislykkede patientaftaler, men reagerer kun stereotypt med sanktioner og påmindelser

Morten Sodemann
Professor, Klinisk Institut, SDU

Mennesker med sygdom kan anlægge et forsigtighedsprincip, hvor de opvejer risikoen for, at en undersøgelse eller behandling fører til komplikationer, bivirkninger eller fund, der kræver yderligere undersøgelser imod risikoen for, at der faktisk er noget galt.

Det er ikke, fordi personen er kritisk overfor lægevidenskab, men mere et resultat af erfaringer med lægers reaktionsmønster, når de møder komplekse symptomer, eller når læger er utrygge ved diagnostisk usikkerhed. Mennesker lever med og accepterer risiko på en anden måde end læger. Her er nogle mennesker mere risikovillige end andre.

Enten som følge af erfaringer med at påtage sig en kalkuleret risiko, eller fordi man som person er mere risikovillig end andre. Selv når lægen forsøger at inddrage patienten i beslutninger, så er der, for patienten at se, altid en skævhed i den terapeutiske alliance.

Her kan udeblivelse være et forsøg på at etablere eller bevare personlig kontrol over situationen. Det kan også være udtryk for, at patienten ikke nødvendigvis har behov for at få legitimeret sine symptomer af en læge, men i lige så høj grad søger legitimitet blandt familie, venner eller på sociale medier.

Når man udebliver, opnår man også i et vist omfang kontrol, over hvilken information man skal have, og hvem man ønsker at modtage den fra. Information kan forpligte, og når man som patient styrer informationen, styrer man også hvad man har pligt til at forholde sig til. Patienter har ofte en fornemmelse af, om der er dårlige nyheder på vej fra lægen, og ved at udskyde de dårlige nyheder, kan nogle patienter opleve en form for lidelseskontrol og udskydelse af uundgåelig smerte.

Et afsæt for udvikling

Der kan med andre ord være stærke argumenter for at patienter udebliver. Nogle gange er det mere rationelt at udeblive, end at komme til en aftale. Nogle gange ér sygehusaftaler faktisk irrationelle eller betydningsløse.

Den manglende viden om årsager til udeblivelser handler primært om manglende viden om patienters sociale vilkår og private udfordringer samt patienters tidligere erfaringer i mødet med sundhedsvæsenet.

Ignorerer man præmisserne, afskærer man sig selv fra at blive klogere

Morten Sodemann
Professor, Klinisk Institut, SDU

Der er en tydelig sundhedsfaglig berøringsangst overfor patienters sociale udfordringer, fordi aktiv udspørgen fra de sundhedsprofessionelles side kan opfattes som en invitation til at løse dem.

Problemet er, at sundhedsvæsenet ikke forsøger at lære af mislykkede patientaftaler, men kun reagerer stereotypt med sanktioner og påmindelser, uden forsøg på at forstå sundhedsvæsenets egne rolle, og om patienterne, der ikke dukker op, muligvis har en pointe.

Alle mennesker er rationelle – på deres egne subjektive præmisser. Ignorerer man præmisserne, afskærer man sig selv fra at blive klogere. En mislykket patientaftale er et spændende udgangspunkt for, at sundhedsvæsenet tager en pause og spørge sig selv: hvorfor kommer nogle patienter, mens andre udebliver?

Politik har aldrig været vigtigere

Få GRATIS nyheder fra Danmarks største politiske redaktion

Omtalte personer

Morten Sodemann

Professor, Klinisk Institut, Syddansk Universitet
cand.med. (Aarhus Uni. 1989), ph.d. (Aarhus Uni. 1996)

0:000:00