Replik til akutforskere: Vi skal koordinere indsatsen i døgnets dyreste timer

REPLIK: Når debatten om lægevagten blusser op, diskuteres der typisk to vidt forskellige lægevagtordninger, men så enkelt kan det ikke stilles op, mener Vives projektchef Sidsel Vinge.

Af Sidsel Vinge
Projektchef, Vive

I sidste uge skød forskere fra forskningsenheden for almen medicin ved Aarhus Universitet en debat om vagtlægeordningerne og 1813 i gang.

De pegede på et behov for at gentænke ordningen, idet "lægevagten er under pres, fordi antallet af læger falder, og motivationen for at tage vagter dykker," samt at der "snart ikke er flere skruer at justere på".

Debatten bærer ofte præg af, at der er to vidt forskellige ordninger.

På den ene side en PLO-styret lægevagt med praktiserende læger, og på den anden side en regionalt styret akuttelefon med alt andet end praktiserende læger. Men så enkelt er det ikke.

Vive udgav i 2018 en kortlægning af området, som viste, at virkeligheden er langt mere broget. Disse forskelle kan give inspiration til nye veje at gå, når området skal gentænkes.

Vagtordningen har tre opgaver
Området er kompliceret, og derfor må terminologien på plads.

I vagtordningen er der tre typer opgaver. At tage telefonen, når vi borgere ringer, og alt afhængig af hvad de ringer om, kan borgerne visiteres til alt fra et godt råd til en akut indlæggelse.

Mellem de to yderpunkter er to måder, som borgerne kan blive tilset på. At komme ind til en konsultation eller at få en læge hjem på et sygebesøg. Det er de tre grundlæggende opgaver i en vagtordning.

Vi har vagtlægeordninger i de fire regioner uden for hovedstaden, mens hovedstaden har hjemtaget vagtopgaven og løser den via en kombination af 1813, som tager telefonerne og sender læger på sygebesøg, og regionens akutmodtagelser, der håndterer det, der i andre regioner er en konsultation, men som i hovedstaden i stedet er en kontakt på en akutmodtagelse.

De fire andre vagtlægeordninger er baseret på en aftale mellem de regionale PLO’er og regionerne inden for overenskomstens rammer for en vagtordning, herunder hvem der kan deltage i den.

Vagtforpligtelsen er kollektiv og betyder, at de praktiserende læger i en region har en fælles forpligtelse til at dække vagten.

I hovedstaden har regionen forpligtelsen, fordi det ifølge sundhedsloven er en regional opgave at stille en vagtordning til rådighed.

Praktiserende læger deltagelse varierer
Hvordan skal området være organiseret i fremtiden? Tit bliver det stillet som et valg mellem to modeller:

Praktiserende læger i vagtlægeordninger eller sygeplejersker og ikke-almenmedicinere i 1813-lignende regionale ordninger.

Sandheden er, at billedet er langt mindre entydigt.

I lægevagterne udgør de praktiserende læger henholdsvis 62, 70, 74 og 84 procent af de læger, der deltager i vagtlægeordningen.

De øvrige er læger med vagtydernumre, som ifølge overenskomsten kan være uddannelseslæger eller læger fra andre specialer. Dog har én regions PLO valgt, at kun almenmedicinere og fase tre-læger kan få vagtydernumre.

Selv om vagtforpligtelsen er kollektiv, er det henholdsvis 57, 61, 71 og 80 procent af de praktiserende læger, der deltager i vagtarbejdet i de fire regioner.

Det siger ikke noget om andelen af vagter, som de tager, så for at få en fornemmelse kan man se på, hvor stor en andel af det samlede vagthonorar, der går til praktiserende læger. Det er henholdsvis 52, 67, 77 og 80 procent.

Med andre ord: De praktiserende læger deltager i meget forskelligt omfang i vagtlægeordningerne.

Lægemangel er ikke eneste udfordring
På 1813 stammer de nyeste tal for lægernes fordeling på specialer fra en rapport fra Implement.

Den viste, at 63 procent af lægernes vagter på 1813 var dækket af almenmedicinere, mens 11 procent var dækket af kirurgiske specialer, 8 procent af pædiatere og 8 procent af internmedicinere.

Samlet set viser dette, at der er meget stor forskel på, i hvor høj grad det er praktiserende læger, som borgerne møder hos vagtlægen i de fire regioner.

Men det peger også på, at lægemangel ikke er den eneste udfordring for vagtlægeordningerne, når de praktiserende lægers deltagelse i vagtordningerne er så forskellig i de fire regioner.

Samtidig viser det, at almenmedicinere faktisk udgør hovedparten af den lægelige indsats på 1813.

Forskelligt brug af andet personale
Vagtlægeordningerne gør i meget forskelligt omfang brug af andet personale.

I den ene ende af spektret finder vi en region, hvor hospitalsansatte sygeplejersker dækker 22 procent af timeforbruget i vagtlægeordningen, og hvor behandlersygeplejersker bemander akutklinikker alene, men med telefonisk backup til en vagtlæge, der kører sygebesøg i området.

I den anden ende af spektret finder vi en region, hvor vagtlægerne ikke gør brug af nogen form for hjælpepersonale, men hvor læger med vagtydernumre, som ikke er praktiserende læger, leverer næsten halvdelen af produktionen i lægevagten.

Midt i mellem findes de sidste to regioner, hvor sygeplejersker, sosu-assistenter og sekretærer dækker 12 procent af timerne i lægevagten.

Billedet er mere nuanceret
På 1813 tager både læger og sygeplejersker telefonerne.

Cirka hver tredje af alle opkald til 1813 håndteres af en læge, mens resten visiteres af en sygeplejerske. Derudover er det kun lægerne, der kører sygebesøg.

Disse tal er ikke i sig selv argumenter for eller imod nogen af ordningerne. Men de viser, at billedet er væsentligt mere nuanceret end blot to væsensforskellige ordninger over for hinanden: Lægevagt versus regionale akuttelefoner.

Der er stor variation på tværs af alle regioner i, hvor stor en rolle praktiserende læger, andre læger, sygeplejersker og andet hjælpepersonale spiller.

Tallene viser, at der allerede er en udvikling i gang, nogen steder hvor mange andre læger end praktiserende læger deltager i lægevagtsordningerne, og hvor andre medarbejdergrupper deltager i de forskellige opgaver på forskellige måder.

Med så stor variation er der basis for læring og udvikling på tværs.

Skal akutområdet gentænkes?
Der har altid været en lægevagt i den forstand, at så længe der har været læger, har der været sendt bud efter dem døgnet rundt.

Efterhånden er der opstået mere formaliserede ordninger, hvor alle læger ikke længere kan vækkes midt om natten, men i stedet skiftes til det, i det en vagtchef har kaldt "en fælles vikarordning" i form af den lægevagt, vi kender i dag.

Forskerne argumenterer i kronikken for, at der er behov for at gentænke lægevagten. Det har de ret i, men behovet for gentænkning er langt fra lige stort i alle fire regioner.

Desuden er det væsentligt at gentænke sammenhængen på hele akutområdet, og ikke kun gentænke lægevagten isoleret set.

Ingen ens indgang til sundhedsvæsenet
Engang var den lokale doktor det eneste sundhedsvæsen, der var mange steder. I dag er billedet anderledes.

Der findes skadestuer/-klinikker og akutmodtagelser/-klinikker i regionalt regi, og med kravet om visitation til skadestuebesøg i 2014 har to regioner valgt at lade regionale sygeplejersker stå for skadesvisitationen, mens lægevagten i de tre andre regioner visiterer skader.

I dag skal man i én region ringe til en regional akuttelefon ved skade, mens man skal ringe til lægevagten ved sygdom.

I de fire andre regioner skal man ringe til henholdsvis en regional akuttelefon eller en lægevagt ved både skader og sygdom.

Der er ikke en enstrenget indgang til sundhedsvæsenet i vagttiden alle steder, på trods af at Sundhedsstyrelsen længe har anbefalet det.

Samlet indsats skal prioriteres
Ude på landevejene er der behov for at gentænke sammenhængen på akutområdet. I dag er der fire regioner med to systemer:

Lægevagtens biler, som disponeres via lægevagten, og den udkørende del af 112-beredskabet, som disponeres via det akutte regionale beredskab.

De to systemer fungerer parallelt og kan ikke "se" hinandens biler, endsige prioritere indsatsen efter det samlede behov i et geografisk område. Kun i Region Hovedstaden er systemerne integreret.

I praksis betyder det, at mens Agnes Østergaard med influenza har besøg af vagtlægen på Nakskovvej 1. tv., så ligger hendes nabo, Anna Vestergaard, inde ved siden af i 1. th. og venter på hjælp, efter at hendes mand han har ringet 112, fordi hun har fået hjertestop. Men det har lægen hos Agnes Østergaard ingen mulighed for at vide.

Eksemplet er sat på spidsen. Men pointen er, at det handler om langt mere end AMI’er og hjertestartere.

Det handler om, at rationel brug af de samlede ressourcer i sundhedsvæsenet, især på de dyre ydertidspunkter, kræver, at vi prioriterer den samlede indsats.

Og dét er der i høj grad behov for at gentænke.

Vagtlæger er glade for ny mulighed
Sidst, men ikke mindst, har kommunerne siden januar 2018 skulle stille med en akutfunktion i hjemmesygeplejen, som er kompetent til at vurdere akutte dårlige borgere og foretage en lang række målinger, for eksempel vitale parametre og infektionstal via en blodprøve.

Vagtlæger og 1813 er glade for den nye mulighed, fordi de har fået et alternativ til at sende en læge ud på et sygebesøg, hvilket er en dyr måde at bruge lægetimer på.

Vagtlæger og 1813 kan i stedet sende en kompetent kommunal akutsygeplejerske med en akuttaske på ryggen ud for at vurdere patienten, måle værdier, tage blodprøver og ringe tilbage til vagtlægen eller 1813 med observationer og målinger.

Det hører med til historien, at der ikke er krav til, hvad en vagtlæge skal have med i sin lægetaske på et sygebesøg, ligesom der er landsdækkende krav til, hvad en kommunal akutsygeplejerske skal kunne præstere af målinger og have af udstyr døgnet rundt.

Ud fra en helhedsbetragtning kan det meget vel være fornuftigt at sende akutsygeplejersker ud, især til de ældre medicinske patienter, som tegner sig for langt størstedelen af alle sygebesøg i lægevagt og 1813.

Og forskerne fra Aarhus peger netop på, at akutsygeplejerskerne i kommunerne er en åbenlys mulighed for at aflaste lægevagten for sygebesøg.

Et mere omfattende og tæt samarbejde mellem vagtordningerne og kommunernes akutfunktioner er højest sandsynligt undervejs, fordi de nye kvalitetsstandarder til kommunernes akutfunktioner giver muligheder.

Tre sammenvoksede systemer
Vi er gået fra en situation, hvor et bud efter doktoren var eneste mulighed om natten, til en situation, hvor tre forskellige systemer – lægevagt, regionalt beredeskab og nu kommunale akutsygeplejersker – kører rundt på vejene om natten.

Systemerne er vokset frem i regi af hospitaler, almen praksis og kommunerne, på forskellige tidspunkter og ud fra forskellige rationaler og behov.

Men det ændrer ikke ved, at der nu er et stort behov for at samtænke den samlede indsats på døgnets dyreste timer. Alt andet er ikke rationelt.

At samtænke betyder ikke nødvendigvis, at noget skal organiseres anderledes end i dag. Men det betyder, at der er behov for et helt andet tæt integreret samarbejde end i dag.

Derfor skal vi gentænke området, snitfladerne mellem aktørerne, måden at stille nationale krav på området og ikke mindst måden, der samarbejdes og prioriteres på tværs af systemerne.

Der er kort sagt behov for at gentænke sammenhængen på hele akutområdet, ikke kun lægevagten.

Forrige artikel SKI til Medicoindustrien: I misforstår stadig vores og kommunernes roller SKI til Medicoindustrien: I misforstår stadig vores og kommunernes roller Næste artikel Tobaksproducent: Frivillige rygere skal tilbydes mindre skadelige alternativer Tobaksproducent: Frivillige rygere skal tilbydes mindre skadelige alternativer