Akutforskere advarer: Organiseringen af den danske lægevagt skal gentænkes nu

KRONIK: Snart er der ikke flere skruer at justere på, når det gælder den danske lægevagt. Det er derfor på høje tid, at organiseringen af lægevagten bliver gentænkt, skriver seks forskere fra Aarhus Universitet i en fælles kronik.

Af Morten Bondo Christensen, Linda Huibers, Dennis Graversen, Jonas Fynboe Ebert, Anette Fischer Pedersen og Grete Moth
Forskningsgruppen for akutte tilstande i almen praksis, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet

Det er vel en underdrivelse at sige, at lægevagten primært er under pres, fordi antallet af læger falder, og motivationen for at tage vagter dykker.

Motivationen vakler flere steder. Man forsøger med forskellige tiltag at holde den kørende ved at pålægge gebyr til dem, der ikke ønsker vagter, og ved at øge mindstetallet for tvungne vagter eller at omfordele vagtområder, så flere skal dække vagter længere væk fra deres vanlige praksisområde.

Men snart er der ikke flere skruer at justere på.

Vi ønsker at sætte fokus på organiseringen af lægevagten. Den, der i mange år har været en meget velfungerende lægevagt i Danmark, har nu svært ved at hænge sammen.

Vi mener grundlæggende, at det er vigtigt, at lægevagten lægefagligt håndteres af speciallæger i almen medicin. Denne gruppe er uddannet til at håndtere problemstillingerne i lægevagten på højeste faglige niveau.

For selve faget almen medicin er det også vigtigt, at man fastholder ansvaret for lægevagten, og man dermed opretholder, at faget dækker sine patienter døgnet rundt hele året.

Det er derfor på høje tid, at man gentænker organiseringen af lægevagten og ser på muligheder for at lave en ordning, der kan fungere i årene fremover under de vilkår, som nu er gældende for almen praksis.

Reform ændrede patientkontakten
En gennemgribende reform kom i 1992. Der blev indført en relativt ensartet lægevagt i alle amter, hvor det gennemgående og nyskabende element var, at praktiserende læger kom til at stå for telefonvisitationen.

De praktiserende læger forblev ansvarlige for patientbehandlingen 24 timer i døgnet, og de skulle stå for selve organiseringen og driften af lægevagten i alle amterne.

Det ejerskab for lægevagten blev set som et grundlæggende forhold for, at der fortsat skulle være opbakning blandt de praktiserende læger for at opretholde vagtforpligtigelsen.

Men reformen førte til, at der skete et stort fald i vagtbelastningen for langt de fleste praktiserende læger.

Reformen medførte også en omfattende forskydning i fordelingen af kontakter til lægevagten. Før reformen skete cirka 50 procent af kontakterne ved besøg, men det faldt umiddelbart efter til cirka 20 procent. Og nu er det nede på omkring 10 procent.

Det var ikke kun kontakterne ved besøg, som blev udsat for en forskydning. Før reformen blev under 30 procent af kontakterne afsluttet med rådgivning i telefonen. Det steg umiddelbart til cirka 45 procent og er nu omkring 60 procent.

1813 har svært ved at skaffe praktiserende læger
I 2007 blev amterne nedlagt, og lægevagterne kom i stedet til hver at dække en af de fem regioner.

I 2013 valgte Region Hovedstaden at opsige aftalen om lægevagten med det regionale Praktiserende Lægers Organisation (PLO) for i stedet at satse på en udvidelse af akuttelefonen 1813 til også at dække lægevagtens arbejdsområder.

I dag har det medført, at de praktiserende læger i Region Hovedstaden ikke længere er forpligtiget til at passe deres patienter uden for normal dagarbejdstid, og i 1813 er det primært sygeplejersker, der står for telefonvisitationen.

Flere patientgrupper visiteres direkte til konsultationer på specialiserede afdelinger såsom børneafdelinger, mens andre visiteres til mere almene konsultationer på akutafdelingerne.

De praktiserende læger kan søge ansættelse i 1813, men cirka fem år efter ændringen vælger meget få praktiserende læger at arbejde i 1813.

I stedet er det typisk læger fra andre specialer end almen medicin eller uddannelseslæger, der deltager i arbejdet i 1813.

Det unikke i den danske lægevagt har gennem mange år været, at der er speciallæger i almen medicin, som passer telefonvisitationen.

Det giver rigtig god mening at have de mest erfarne til at visitere for at kunne fange de få alvorlige tilfælde og kunne afslutte så mange som muligt af de ikke alvorlige tilfælde i telefonen. Dermed belaster det ikke systemet med unødvendige konsultationer og besøg, der er mere lægetidskrævende.

Målet er således, at man opnår både en sikker og effektiv visitation. 

Vanskeligt at bemande lægevagten
Men lægevagten, som den er organiseret nu i de fire regioner, er under pres fra flere sider.

Helt grundlæggende er det tiltagende vanskeligt at få bemandet vagterne. Det er der mange årsager til:

Arbejdsbelastningen i dagtiden i almen praksis er steget betydeligt gennem de sidste adskillige år.

Antallet af daglige konsultationer per læge er steget med 13 procent fra 2007 til 2015, og antallet af meddelelser til og fra lægen er mere end fordoblet fra 2005 til 2015, har en PLO-analyse vist.

Også en nylig undersøgelse viser, at cirka 38 procent af praktiserende læger udviser tegn på udbrændthed.

Antallet af praktiserende læger er faldet, mens flere klinikker er udbudsklinikker, der ikke har været forpligtiget til at deltage i vagten, og flere praktiserende læger er kommet over aldersgrænsen for, hvornår man kan vælge vagter fra.

Desuden er der færre læger, der tager mange vagter, hvilket formentlig skyldes ændringer i kønsfordelingen og familiestrukturen for praktiserende læge.

Vanskeligt at få vagtaktive læger igen
Honoreringen i lægevagten er stort set ikke justeret ud over at følge med prisindekset siden 1992.

Lægevagten har været lavt prioriteret, når der skulle forhandles en ny aftale mellem regionerne og PLO. Det ses tydeligt ved, at besøg i dagtiden nu bliver næsten dobbelt så højt honoreret som besøg udført i vagttiden.

Honorarstrukturen betyder, at visitationsvagter typisk er væsentlig bedre honoreret end konsultationsvagter, der igen er bedre honoreret end besøgsvagter.

En sådan struktur medfører, at det er vanskeligt at bytte vagter indbyrdes. For når man ikke kan få byttet en vagt, der for eksempel rammer på en mærkedag for familien, nedsætter det lysten til at tage vagter.

De praktiserende læger i Region Hovedstaden har siden 2014 ikke været ansvarlige for lægevagten og dermed været uden vagter.

Som det tidligere er set i England, da det offentlige fratog de praktiserende læger ansvaret for vagttiden, så vænner man sig meget hurtigt til ikke at skulle på vagt.

Det gør det meget vanskeligt at få de praktiserende læger til at være vagtaktive igen – især i et system, som de ikke selv er ansvarlige for.

At de praktiserende læger i Region Hovestaden ikke længere deltager i lægevagten, medvirker naturligvis til, at lægevagten vil blive mindre prioriteret, når der skal forhandles nye aftaler mellem regionerne og PLO.

Det væsentlige problem er, at der mangler praktiserende læger, og det vil der gøre i adskillige år fremover.

Man skal derfor se på mulighederne for at lave en ny organisering af lægevagten, der vil kræve færre lægetimer end den nuværende.

Kun på den måde kan vi beholde lægevagten for almen praksis.

Mulige ændringer
En mulighed er at få reduceret i antallet af kontakter til lægevagten.

Flere undersøgelser har vist, at op mod hver fjerde af kontakterne vurderes til at være unødvendige. Patienterne kunne uden problemer have ventet, til deres egen læge havde åbent, eller helt have droppet det.

Det kan være kontakter om recepter på ikke livsvigtig medicin eller spørgsmål, ”om man må farve sit hår, når man er gravid?”. Der er gjort flere forsøg på at få befolkningen til at bruge lægevagten rigtigt, men effekten har ikke været stor – og formentlig ikke langvarig.

Med den igangværende udvikling mod et døgndriftsåbent samfund er der rigtig mange mennesker, der ikke længere skelner mellem at skulle ringe til lægevagten søndag klokken 22 eller til egen læge i åbningstiden.

Vagttiden kunne reduceres. Til gengæld vil det kræve, at almen praksis har længere åbent.

En stor del af kontakterne på hverdagen er i de første åbningstimer fra lægevagten, fra klokken 16 til klokken 20. Det har sandsynligvis en relation med arbejdsdage og børnepasning og tilgængelighed af egen læge.

Længere åbningstider i dagtid kan omdirigere patienter fra lægevagten til egen læge, men det vil ikke betyde en reduktion i krævede lægetimer samlet eller have positiv virkning, i relation til at lægerne føler sig udbrændte.

Lægers landevejstimer kan spares
Flere internationale studier tyder på, at en øget tilgængelighed hos egen læge kan være med til at reducere antal kontakter til lægevagten.

Men dels er det vanskeligt at skulle øge tilgængeligheden i dagtiden i en sektor, hvor der mange steder er ledige kapaciteter. Og dels er disse studier lavet i lande, der har en lidt anderledes organisering af lægevagten.

At kunne ringe og være sikker på at tale med en læge i lægevagten fra klokken 16 til klokken 8 næste morgen og hele weekenden samt på alle helligdage, som man kan i Danmark, er bare en rigtig god service. Og når der er rigtig god service, bliver den også brugt.

I stedet for at lægerne kører ud på besøg til patienterne, kunne patienterne blive kørt ind til vurdering ved konsultationerne. Det vil kunne spare mange lægetimer brugt på landevejene.

Det har været modellen i Norge gennem en årrække. Det vil naturligvis kræve en organisation af biler og personale, der kan transportere patienterne.

Mange vil også vurdere, at det er en væsentlig forringelse af servicen til de gamle, de mest syge og de mest svage.

Overvej en ensartet honorering
En ordning med honorering per ydelse medfører, at vagten organiseres sådan, at man har noget at lave, når man er på vagt. Der er desuden kvalitetskrav såsom acceptabel ventetid i telefonen og ventetid til konsultation og besøg, der skal overholdes.

Det betyder, at der uundgåeligt også er perioder, hvor vagten er overbemandet, og hvor lægerne er mere eller mindre inaktive. En mindre bemanding vil betyde, at kvalitetskravene i spidsbelastninger skal reduceres.

Indførelsen af en akutknap, hvor de mest syge kan springe køen over i telefonen og ved konsultationen, kan være med til, at det ikke har sundhedsfaglige konsekvenser, at nogen vil opleve en længere ventetid.

En mere ensartet samlet honorering for forskellige vagttyper og på forskellige tidspunkter som aften, nat, weekend vil medføre en større smidighed i forhold til at kunne bytte vagter.

Den højere honorering i visitationen for henvendelser, der håndteres i telefonen, kan også medvirke til, at lægerne i visitationen ikke er aktive i at opdrage befolkningen til at undlade de unødvendige kontakter.

Kontakterne er ofte de hurtigste og letteste. Dermed er de også dem, der kan medføre den højeste honorering for vagten. En kombination af bedre honorering og en fast timebetaling kunne eventuelt få vagtarbejdet til at virke mindre stressende og være med til at øge interessen for at tage vagter.

Flere lande bruger sygeplejerskeløsning
Opgaveglidning kan være en løsning ved lægemangel. Sygeplejersker kunne overtage en væsentlig del af telefonvisitationerne.

Læger er de mest kvalificerede sundhedsfagligt, men samtidig må vi konstatere, at de fleste lande har valgt en løsning med sygeplejersker. Der er ikke undersøgelser, der viser, at andre faggrupper end læger ikke skulle kunne stå for visitationen ud fra sikkerhedsmæssige betragtninger.

Ordningen med sygeplejersker til at hjælpe i konsultationen kunne udvides eller oprettes flere steder. Hvis sygeplejerskerne er ansat i lægevagten, vil det betyde, at de er mere dedikeret til arbejdet der, ligesom de vil kunne oplæres til at klare flere typer opgaver.

Sygeplejersker kunne hjælpe med undersøgelser og behandling, men de kunne også se patienter med nogle specifikke problemer selvstændigt.

Inaktive akutbiler skal benyttes
I dagtiden bliver akutteams bemandet af sygeplejersker i større og større udstrækning, rekvireret af praktiserende læger til at tage ud til patienter, hvor der er brug for at måle forskellige parametre som blodtryk, temperatur eller infektionstal.

Man kan godt forestille sig, at en sådan mulighed i vagttiden vil kunne reducere antallet af besøg, som kræver, at en læge udfører det.

I flere områder af landet er der også perioder, hvor de akutte lægebiler ikke er aktive.

Sådan vil det være i et beredskab, men måske vil man i disse perioder kunne tage nogle af de besøg, som håndteres af vagtlægerne?

Lægevagten har behov for økonomisk løft
Ud over en omorganisering i retning af færre lægetimer i vagten er det naturligvis også væsentligt, at man giver lægevagten et økonomisk løft.

Alle oplever vagter, hvor honoreringen er lavere, end den er i dagtiden i egen praksis.

Hvis der ikke er noget at lave på en besøgsvagt om natten, så er honoreringen 0 kroner. Men lægen vil alligevel have blokeret den efterfølgende dag i sin praksis med tabt indtjening til følge.

Det er nødvendigt, at der er et økonomisk incitament til at arbejde ekstra og gøre det på de skæve tidspunkter.

Det er tid til en åben debat om mulig reorganisering af lægevagten i Danmark. Det er nu, der skal laves ændringer.

Almen praksis skal fortsat være det bærende speciale i lægevagten. For at det skal lykkes, bør faget fortsat have ansvaret for lægevagten og dermed også stå for organiseringen.

Det kan godt lade sig gøre, selv om man bevarer princippet om et enstrenget system og større integrering med et sammenhængende akutsystem.

Forrige artikel Hjernesagen: Afspecialisering truer kvaliteten af hjerneskadetilbud Hjernesagen: Afspecialisering truer kvaliteten af hjerneskadetilbud Næste artikel Psykiatri-Listen: Lægehenvisning til psykolog for unge fungerer ikke Psykiatri-Listen: Lægehenvisning til psykolog for unge fungerer ikke
  • Anmeld

    Sidsel Vinge · Projektchef i VIVE

    Et par præciseringer til en kronik om et vigtigt emne

    Tak for en kronik om et meget relevant emne, som det er væsentligt at få fokus på: Vagtlægeordningerne i fire regioner og den tilsvarende ordning i region Hovedstaden, 1813.

    VIVE har i efteråret 2018 udgivet en kortlægning af området (www.vive.dk/da/udgivelser/regionale-laegevagter-og-akuttelefon-1813-10796), og på den baggrund er der enkelte faktuelle forhold i kronikken, som bør præciseres eller nuanceres:

    I kronikken står: ”Før reformen (i 1992, red.) blev under 30 procent af kontakterne afsluttet med rådgivning i telefonen. Det steg umiddelbart til cirka 45 procent og er nu omkring 60 procent.” VIVEs kortlægning viser, at i 2016 udgjorde telefonkonsultationer uden efterfølgende konsultation i lægevagten eller hjemmebesøg hhv. 49, 50 58 og 63 % af samtlige telefonkonsultationer i de fire lægevagtsordninger. I 1813 udgjorde de 65%. Tallet er således ikke på landsplan ”omkring 60 %”, som der står i kronikken, idet der er en betydelig variation. Mere væsentligt er det måske at bemærke, at man af disse tal ikke kan slutte, at kontakterne er ”afsluttet med rådgivning i telefonen”, idet 7-9 % af alle der ringer til lægevagten eller 1813, ringer igen i samme vagt, og disse borgere ringer i gennemsnit 2-4 gange i samme vagt, alt afhængig af hvilken region der er tale om. Det betyder at hhv. 15, 18, 21 og 28 % af alle telefonkonsultationer i de fire lægevagtsordninger gives til borgere, der ringer flere gange i samme vagt, mens det gælder for 20 % af dem der ringer til 1813 i Region Hovedstaden. Det skal bemærkes at man intet kan sige om kvaliteten ud fra antallet af borgere der ringer igen. Dette mønster kan således både være hensigtsmæssigt og uhensigtsmæssigt – men vi ved ikke hvorfor disse borgere ringer 2-4 gange i samme vagt i gennemsnit.

    I kronikken står: ”De praktiserende læger kan søge ansættelse i 1813, men cirka fem år efter ændringen vælger meget få praktiserende læger at arbejde i 1813. I stedet er det typisk læger fra andre specialer end almen medicin eller uddannelseslæger, der deltager i arbejdet i 1813.” VIVEs kortlægning viser, at i september 2017 var ca. 1/3 af lægerne i 1813 almenmedicinere, ca. 1/3 andre speciallæger, ca. 1/3 ikke-speciallæger. Men antallet af læger i hver gruppe, siger ikke noget om vagtintensiteten indenfor hver gruppe. Derfor bør det nævnes at Implement i august 2018 udgav en rapport (”Kompetenceniveau for rådgivende læger ved 1813”), der viste at 63 % af lægernes vagter på 1813 var dækket af almenmedicinere i 2018. 11 % var dækket af læger med kirurgiske specialer, 8 % af pædiatere og 8 % af internmedicinere. Disse tal tyder således på, at det ikke ”typisk er læger fra andre specialer end almen medicin eller uddannelseslæger, der deltager i arbejdet i 1813”.

    I kronikken står: ”Antallet af praktiserende læger er faldet, mens flere klinikker er udbudsklinikker, der ikke har været forpligtiget til at deltage i vagten, og flere praktiserende læger er kommet over aldersgrænsen for, hvornår man kan vælge vagter fra.” VIVEs kortlægning peger på, at flere regioner har indgået aftaler om at udbuds- og regionsklinikker skal deltage i vagtarbejdet på lige fod med praktiserende læger. Desuden er der ret beset ikke en aldersgrænse for, hvornår ”man kan vælge vagter fra”, når man er praktiserende læge. I overenskomsten står: ”En læge, der er fyldt 60 år, skal fritages for at deltage i vagtordningen, hvis han kan anvise en anden læge, der er indstillet på at overtage hans vagtforpligtelse. Bestemmelsen ændrer ikke ved forholdene i de regioner, hvor deltagelsen i vagtordningen er frivillig” (§ 39 stk. 8). Lægerne har således ikke et krav på vagtfritagelse ved 60 år, men kan søge det regionale PLO vagtudvalg om vagtfritagelse. Det bør desuden bemærkes at der er meget stor forskel på hvor stor en andel af de fire lægevagtsregioners praktiserende læger, der rent faktisk deltager i vagtarbejdet: Således deltager hhv. 57, 61, 71 og 80 % af hver regions praktiserende læger i vagtarbejdet. Mao: I nogle regioner er det ’kun’ omkring 60 % af de praktiserende læger med vagtforpligtelse der deltager i vagtarbejdet, i andre er det 80 %. Det er op til de fire regionale PLO'er som har indgået aftale med de fire regioner, hvordan den kollektive forpligtelse i den aftale der er indgået med regionerne, udmøntes i praksis blandt de praktiserende læger, som aftalen dækker.

    I kronikken står: ”Flere undersøgelser har vist, at op mod hver fjerde af kontakterne vurderes til at være unødvendige. Patienterne kunne uden problemer have ventet, til deres egen læge havde åbent, eller helt have droppet det.” I VIVEs undersøgelse finder vi samme tendens, og flere ledere af lægevagtordningerne (vagtchefer, som selv er praktiserende læger der deltager i vagtarbejdet) anslår i VIVEs kortlægning på baggrund af deres erfaring, at tallet muligvis er væsentligt højere end ca. 25%. Dette er en væsentlig pointe kronikken peger på, og som ikke må overses i bestræbelserne på at finde mere bæredygtige organiseringsformer og rationelle måder at bruge lægernes tid på. Det bør i tillæg hertil bemærkes, at de læger, der foretager telefonvisitation i vagtlægeordningerne, er en selekteret gruppe og fordi de skal have såkaldt ”visitationsret”, hvilket kun gives til almenmedicinerer og uddannelseslæger i fase III, mens der i konsultationsvagter og besøgsvagter deltager læger med såkaldte vagtydernumre, der ikke nødvendigvis er praktiserende læger eller almen medicinerer eller speciallæger. Således udgør de praktiserende læger hhv. 62, 70, 74 og 84 % af de læger, der deltager i vagtlægeordningerne i de fire regioner med en lægevagt. De øvrige læger er læger med vagtydernummer.
    I kronikken står: ”Flere internationale studier tyder på, at en øget tilgængelighed hos egen læge kan være med til at reducere antal kontakter til lægevagten. Men dels er det vanskeligt at skulle øge tilgængeligheden i dagtiden i en sektor, hvor der mange steder er ledige kapaciteter. Og dels er disse studier lavet i lande, der har en lidt anderledes organisering af lægevagten.” VIVEs kortlægning peger på at dette dog – i hvert fald til dels – er lykkes i Region Midtjylland, der har indgået aftale med PLO-Midt om forbedring af responstiden i dagtid i almen praksis via såkaldte akutlinjer. Målet er, at opkald skal besvares indenfor 2 minutter i dagtiden, hvilket 75 % af regionens praksisser levede op til i efteråret 2017.

    Kronikken argumenterer for at der kunne spares lægetimer ved at reducere antallet af besøg: ”I stedet for at lægerne kører ud på besøg til patienterne, kunne patienterne blive kørt ind til vurdering ved konsultationerne. Det vil kunne spare mange lægetimer brugt på landevejene.” VIVEs kortlægning viser, at noget også tyder på, at antallet kan reduceres ved præcise, entydige og fælles kriterier for hvilke patienter der visiteres til besøg. Sådanne kriterier er udarbejder i Region Hovedstaden, hvor der er 7 besøg pr 1000 borgere, mens der i de 4 lægevagter er hhv. 39, 40, 53 og 54 besøg pr 1000 borgere. (Det bør tilføjes, at der ikke visiteres tilsvarende flere til konsultationer på akutmodtagelser/børnemodtagelser i Region Hovedstaden).

    I kronikken står: ”I dagtiden bliver akutteams bemandet af sygeplejersker i større og større udstrækning, rekvireret af praktiserende læger til at tage ud til patienter, hvor der er brug for at måle forskellige parametre som blodtryk, temperatur eller infektionstal. Man kan godt forestille sig, at en sådan mulighed i vagttiden vil kunne reducere antallet af besøg, som kræver, at en læge udfører det.” Der har faktisk siden januar 2018 været døgndækkende akutfunktioner i hjemmesygelejen i alle kommuner (jf. SSTs kvalitetsstandarder på www.sst.dk/da/udgivelser/2017/kvalitetsstandarder-for-kommunale-akutfunktioner-i-hjemmesygeplejen). Og akutfunktionerne benyttes i vagttiden af både vagtlæger og 1813, ifølge vagtchefer og 1813s ledelse. Omfanget kendes ikke på landsplan, men nogle enkeltkommuner opgør antallet af henvendelser fra enten vagtlæger eller 1813 til kommunens akutfunktion. Fordi akutfunktionerne er relativt nye, er det sandsynligt at omfanget af kommunale sygeplejersker der kører ud på en vagtlæges/1813s anmodning, vil stige fremover. Ud fra et LEON-princip kunne dette være fornuftigt for sundhedsvæsenet som helhed. Men det åbner for en ufinansieret opgaveglidning fra lægevagt og 1813 til kommunerne på nogle af døgnets dyreste timer, som lægger beslag på nogle af kommunernes dygtigste medarbejdere i aften/nattevagt. Dette er jo ikke et sundhedsfagligt problem – det kan meget vel være den mest rationelle anvendelse af kompetencerne samlet set – men det kan meget vel blive et reelt problem for kommunerne hvis denne udvikling virkelig tager fat.

    Så vidt præciseringer og tilføjelser til kronikken. De ændrer dog ikke ved, at kronikken tager fat på en vigtig drøftelse om et væsentligt emne, som fortjener mere fokus i disse sundhedsreformstider!

Peder Holk Nielsen stopper i Novozymes

Peder Holk Nielsen stopper i Novozymes

NAVNE: Topchef i Novozymes Peder Holk Nielsen har meddelt, at han fratræder sin stilling som administrerende direktør primo 2020. Det sker efter en række nedjusteringer inden for de seneste år.