Akutforskere advarer: Organiseringen af den danske lægevagt skal gentænkes nu

Af Morten Bondo Christensen, Linda Huibers, Dennis Graversen, Jonas Fynboe Ebert, Anette Fischer Pedersen og Grete Moth
Forskningsgruppen for akutte tilstande i almen praksis, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet

Det er vel en underdrivelse at sige, at lægevagten primært er under pres, fordi antallet af læger falder, og motivationen for at tage vagter dykker.

Motivationen vakler flere steder. Man forsøger med forskellige tiltag at holde den kørende ved at pålægge gebyr til dem, der ikke ønsker vagter, og ved at øge mindstetallet for tvungne vagter eller at omfordele vagtområder, så flere skal dække vagter længere væk fra deres vanlige praksisområde.

Men snart er der ikke flere skruer at justere på.

Vi ønsker at sætte fokus på organiseringen af lægevagten. Den, der i mange år har været en meget velfungerende lægevagt i Danmark, har nu svært ved at hænge sammen.

Vi mener grundlæggende, at det er vigtigt, at lægevagten lægefagligt håndteres af speciallæger i almen medicin. Denne gruppe er uddannet til at håndtere problemstillingerne i lægevagten på højeste faglige niveau.

Flere internationale studier tyder på, at en øget tilgængelighed hos egen læge kan være med til at reducere antal kontakter til lægevagten.

Morten Bondo Christensen, Linda Huibers, Dennis Graversen, Jonas Fynboe Ebert, Anette Fischer Pedersen og Grete Moth
Forskere, Aarhus Universitet

For selve faget almen medicin er det også vigtigt, at man fastholder ansvaret for lægevagten, og man dermed opretholder, at faget dækker sine patienter døgnet rundt hele året.

Det er derfor på høje tid, at man gentænker organiseringen af lægevagten og ser på muligheder for at lave en ordning, der kan fungere i årene fremover under de vilkår, som nu er gældende for almen praksis.

Reform ændrede patientkontakten
En gennemgribende reform kom i 1992. Der blev indført en relativt ensartet lægevagt i alle amter, hvor det gennemgående og nyskabende element var, at praktiserende læger kom til at stå for telefonvisitationen.

De praktiserende læger forblev ansvarlige for patientbehandlingen 24 timer i døgnet, og de skulle stå for selve organiseringen og driften af lægevagten i alle amterne.

Det ejerskab for lægevagten blev set som et grundlæggende forhold for, at der fortsat skulle være opbakning blandt de praktiserende læger for at opretholde vagtforpligtigelsen.

Men reformen førte til, at der skete et stort fald i vagtbelastningen for langt de fleste praktiserende læger.

Reformen medførte også en omfattende forskydning i fordelingen af kontakter til lægevagten. Før reformen skete cirka 50 procent af kontakterne ved besøg, men det faldt umiddelbart efter til cirka 20 procent. Og nu er det nede på omkring 10 procent.

Det var ikke kun kontakterne ved besøg, som blev udsat for en forskydning. Før reformen blev under 30 procent af kontakterne afsluttet med rådgivning i telefonen. Det steg umiddelbart til cirka 45 procent og er nu omkring 60 procent.

1813 har svært ved at skaffe praktiserende læger
I 2007 blev amterne nedlagt, og lægevagterne kom i stedet til hver at dække en af de fem regioner.

I 2013 valgte Region Hovedstaden at opsige aftalen om lægevagten med det regionale Praktiserende Lægers Organisation (PLO) for i stedet at satse på en udvidelse af akuttelefonen 1813 til også at dække lægevagtens arbejdsområder.

I dag har det medført, at de praktiserende læger i Region Hovedstaden ikke længere er forpligtiget til at passe deres patienter uden for normal dagarbejdstid, og i 1813 er det primært sygeplejersker, der står for telefonvisitationen.

Flere patientgrupper visiteres direkte til konsultationer på specialiserede afdelinger såsom børneafdelinger, mens andre visiteres til mere almene konsultationer på akutafdelingerne.

De praktiserende læger kan søge ansættelse i 1813, men cirka fem år efter ændringen vælger meget få praktiserende læger at arbejde i 1813.

I stedet er det typisk læger fra andre specialer end almen medicin eller uddannelseslæger, der deltager i arbejdet i 1813.

Det unikke i den danske lægevagt har gennem mange år været, at der er speciallæger i almen medicin, som passer telefonvisitationen.

Det giver rigtig god mening at have de mest erfarne til at visitere for at kunne fange de få alvorlige tilfælde og kunne afslutte så mange som muligt af de ikke alvorlige tilfælde i telefonen. Dermed belaster det ikke systemet med unødvendige konsultationer og besøg, der er mere lægetidskrævende.

Målet er således, at man opnår både en sikker og effektiv visitation. 

Vanskeligt at bemande lægevagten
Men lægevagten, som den er organiseret nu i de fire regioner, er under pres fra flere sider.

Helt grundlæggende er det tiltagende vanskeligt at få bemandet vagterne. Det er der mange årsager til:

Arbejdsbelastningen i dagtiden i almen praksis er steget betydeligt gennem de sidste adskillige år.

Antallet af daglige konsultationer per læge er steget med 13 procent fra 2007 til 2015, og antallet af meddelelser til og fra lægen er mere end fordoblet fra 2005 til 2015, har en PLO-analyse vist.

Også en nylig undersøgelse viser, at cirka 38 procent af praktiserende læger udviser tegn på udbrændthed.

Antallet af praktiserende læger er faldet, mens flere klinikker er udbudsklinikker, der ikke har været forpligtiget til at deltage i vagten, og flere praktiserende læger er kommet over aldersgrænsen for, hvornår man kan vælge vagter fra.

Desuden er der færre læger, der tager mange vagter, hvilket formentlig skyldes ændringer i kønsfordelingen og familiestrukturen for praktiserende læge.

Vanskeligt at få vagtaktive læger igen
Honoreringen i lægevagten er stort set ikke justeret ud over at følge med prisindekset siden 1992.

Lægevagten har været lavt prioriteret, når der skulle forhandles en ny aftale mellem regionerne og PLO. Det ses tydeligt ved, at besøg i dagtiden nu bliver næsten dobbelt så højt honoreret som besøg udført i vagttiden.

Honorarstrukturen betyder, at visitationsvagter typisk er væsentlig bedre honoreret end konsultationsvagter, der igen er bedre honoreret end besøgsvagter.

En sådan struktur medfører, at det er vanskeligt at bytte vagter indbyrdes. For når man ikke kan få byttet en vagt, der for eksempel rammer på en mærkedag for familien, nedsætter det lysten til at tage vagter.

De praktiserende læger i Region Hovedstaden har siden 2014 ikke været ansvarlige for lægevagten og dermed været uden vagter.

Som det tidligere er set i England, da det offentlige fratog de praktiserende læger ansvaret for vagttiden, så vænner man sig meget hurtigt til ikke at skulle på vagt.

Det gør det meget vanskeligt at få de praktiserende læger til at være vagtaktive igen – især i et system, som de ikke selv er ansvarlige for.

At de praktiserende læger i Region Hovestaden ikke længere deltager i lægevagten, medvirker naturligvis til, at lægevagten vil blive mindre prioriteret, når der skal forhandles nye aftaler mellem regionerne og PLO.

Det væsentlige problem er, at der mangler praktiserende læger, og det vil der gøre i adskillige år fremover.

Man skal derfor se på mulighederne for at lave en ny organisering af lægevagten, der vil kræve færre lægetimer end den nuværende.

Kun på den måde kan vi beholde lægevagten for almen praksis.

Mulige ændringer
En mulighed er at få reduceret i antallet af kontakter til lægevagten.

Flere undersøgelser har vist, at op mod hver fjerde af kontakterne vurderes til at være unødvendige. Patienterne kunne uden problemer have ventet, til deres egen læge havde åbent, eller helt have droppet det.

Det kan være kontakter om recepter på ikke livsvigtig medicin eller spørgsmål, ”om man må farve sit hår, når man er gravid?”. Der er gjort flere forsøg på at få befolkningen til at bruge lægevagten rigtigt, men effekten har ikke været stor – og formentlig ikke langvarig.

Med den igangværende udvikling mod et døgndriftsåbent samfund er der rigtig mange mennesker, der ikke længere skelner mellem at skulle ringe til lægevagten søndag klokken 22 eller til egen læge i åbningstiden.

Vagttiden kunne reduceres. Til gengæld vil det kræve, at almen praksis har længere åbent.

En stor del af kontakterne på hverdagen er i de første åbningstimer fra lægevagten, fra klokken 16 til klokken 20. Det har sandsynligvis en relation med arbejdsdage og børnepasning og tilgængelighed af egen læge.

Længere åbningstider i dagtid kan omdirigere patienter fra lægevagten til egen læge, men det vil ikke betyde en reduktion i krævede lægetimer samlet eller have positiv virkning, i relation til at lægerne føler sig udbrændte.

Lægers landevejstimer kan spares
Flere internationale studier tyder på, at en øget tilgængelighed hos egen læge kan være med til at reducere antal kontakter til lægevagten.

Men dels er det vanskeligt at skulle øge tilgængeligheden i dagtiden i en sektor, hvor der mange steder er ledige kapaciteter. Og dels er disse studier lavet i lande, der har en lidt anderledes organisering af lægevagten.

At kunne ringe og være sikker på at tale med en læge i lægevagten fra klokken 16 til klokken 8 næste morgen og hele weekenden samt på alle helligdage, som man kan i Danmark, er bare en rigtig god service. Og når der er rigtig god service, bliver den også brugt.

I stedet for at lægerne kører ud på besøg til patienterne, kunne patienterne blive kørt ind til vurdering ved konsultationerne. Det vil kunne spare mange lægetimer brugt på landevejene.

Det har været modellen i Norge gennem en årrække. Det vil naturligvis kræve en organisation af biler og personale, der kan transportere patienterne.

Mange vil også vurdere, at det er en væsentlig forringelse af servicen til de gamle, de mest syge og de mest svage.

Overvej en ensartet honorering
En ordning med honorering per ydelse medfører, at vagten organiseres sådan, at man har noget at lave, når man er på vagt. Der er desuden kvalitetskrav såsom acceptabel ventetid i telefonen og ventetid til konsultation og besøg, der skal overholdes.

Det betyder, at der uundgåeligt også er perioder, hvor vagten er overbemandet, og hvor lægerne er mere eller mindre inaktive. En mindre bemanding vil betyde, at kvalitetskravene i spidsbelastninger skal reduceres.

Indførelsen af en akutknap, hvor de mest syge kan springe køen over i telefonen og ved konsultationen, kan være med til, at det ikke har sundhedsfaglige konsekvenser, at nogen vil opleve en længere ventetid.

En mere ensartet samlet honorering for forskellige vagttyper og på forskellige tidspunkter som aften, nat, weekend vil medføre en større smidighed i forhold til at kunne bytte vagter.

Den højere honorering i visitationen for henvendelser, der håndteres i telefonen, kan også medvirke til, at lægerne i visitationen ikke er aktive i at opdrage befolkningen til at undlade de unødvendige kontakter.

Kontakterne er ofte de hurtigste og letteste. Dermed er de også dem, der kan medføre den højeste honorering for vagten. En kombination af bedre honorering og en fast timebetaling kunne eventuelt få vagtarbejdet til at virke mindre stressende og være med til at øge interessen for at tage vagter.

Flere lande bruger sygeplejerskeløsning
Opgaveglidning kan være en løsning ved lægemangel. Sygeplejersker kunne overtage en væsentlig del af telefonvisitationerne.

Læger er de mest kvalificerede sundhedsfagligt, men samtidig må vi konstatere, at de fleste lande har valgt en løsning med sygeplejersker. Der er ikke undersøgelser, der viser, at andre faggrupper end læger ikke skulle kunne stå for visitationen ud fra sikkerhedsmæssige betragtninger.

Ordningen med sygeplejersker til at hjælpe i konsultationen kunne udvides eller oprettes flere steder. Hvis sygeplejerskerne er ansat i lægevagten, vil det betyde, at de er mere dedikeret til arbejdet der, ligesom de vil kunne oplæres til at klare flere typer opgaver.

Sygeplejersker kunne hjælpe med undersøgelser og behandling, men de kunne også se patienter med nogle specifikke problemer selvstændigt.

Inaktive akutbiler skal benyttes
I dagtiden bliver akutteams bemandet af sygeplejersker i større og større udstrækning, rekvireret af praktiserende læger til at tage ud til patienter, hvor der er brug for at måle forskellige parametre som blodtryk, temperatur eller infektionstal.

Man kan godt forestille sig, at en sådan mulighed i vagttiden vil kunne reducere antallet af besøg, som kræver, at en læge udfører det.

I flere områder af landet er der også perioder, hvor de akutte lægebiler ikke er aktive.

Sådan vil det være i et beredskab, men måske vil man i disse perioder kunne tage nogle af de besøg, som håndteres af vagtlægerne?

Lægevagten har behov for økonomisk løft
Ud over en omorganisering i retning af færre lægetimer i vagten er det naturligvis også væsentligt, at man giver lægevagten et økonomisk løft.

Alle oplever vagter, hvor honoreringen er lavere, end den er i dagtiden i egen praksis.

Hvis der ikke er noget at lave på en besøgsvagt om natten, så er honoreringen 0 kroner. Men lægen vil alligevel have blokeret den efterfølgende dag i sin praksis med tabt indtjening til følge.

Det er nødvendigt, at der er et økonomisk incitament til at arbejde ekstra og gøre det på de skæve tidspunkter.

Det er tid til en åben debat om mulig reorganisering af lægevagten i Danmark. Det er nu, der skal laves ændringer.

Almen praksis skal fortsat være det bærende speciale i lægevagten. For at det skal lykkes, bør faget fortsat have ansvaret for lægevagten og dermed også stå for organiseringen.

Det kan godt lade sig gøre, selv om man bevarer princippet om et enstrenget system og større integrering med et sammenhængende akutsystem.