Jes Søgaard: Jeg ser ikke et kollaps i vores sygehusvæsen. Men jeg ser klinisk udbrændthed

KOMMENTAR: For nylig blev professor i sundhedsøkonomi Jes Søgaard spurgt, om det danske sygehusvæsen var ved at kollapse. Lidt for hurtigt svarede han, at han ikke så et kollaps, skriver han i en kommentar.

Jeg blev for et par uger siden af en journalist spurgt, om vores sygehuse er ved at kollapse.

Måske lidt for hurtigt svarede jeg: Jeg kan ikke se kollapset.

Organisatorisk kollaps.

I det svar tænkte jeg på sygehusene som hovedleverandør af sundhedsydelser til den danske befolkning, og jeg tænkte på ordet kollaps som en organisations opløsning, dårlig kvalitet i ydelserne, utilfredshed og mistillid fra patienter og pårørende eller andre indikatorer på en form for sammenbrud.

Man kan altid finde steder, hvor noget kan gøres bedre, men når jeg ser på udviklingen over tid, eller når jeg sammenligner med andre landes sygehusvæsener, så ser jeg ikke et forestående eller igangværende kollaps i dansk sygehusvæsen.

Om vi er i verdensklasse eller ej, er et lidt tåget spørgsmål, for det afhænger helt af, hvad man ser på.

Taler vores sygehusvæsen ned
Ser vi på sygehusene som serviceproducerende enheder, så ligger vi generelt godt.

Til gengæld ligger vi rigtig skidt i de undersøgelser, der sammenligner forekomst af dødsfald, som kunne undgås ved den rigtige indsats i sundhedsvæsenet.

Det ville være godt at få en udredning af det paradoks.

Jeg kan også beklage den tilbøjelighed, som mange kan have til at tale vores sygehusvæsen ned.

Det gælder politikere, der skal skabe argumentation for deres nye sundhedsreformer.

Det gælder ideologiske kredse, som ikke bryder sig om, at vores sygehusvæsen er offentligt finansieret og drevet.

Det gælder forskellige faggrupper i væsenet, som er frustrerede over både udvikling og tingenes tilstand.

Uro og ængstelse
Og ja, der er mange problemer og udfordringer i og for vores sygehuse, men jeg ser bare ikke kollapset nu eller i morgen.

For mig er et kollaps det, som vi har set de sidste fem til seks år i Skat, og det ser vi altså ikke på sygehusene.

Og er der så grund til at gøre patienter og borgere i det hele taget nervøse ved al den kollapssnak? Hvad betyder det? Betyder det, at jeg ikke kan gå til tandlæge næste gang, eller at min lillebror ikke kan få sin kræftbehandling?

Hvorfor skabe al den uro og ængstelse?

Klinisk udbrændthed hos sundhedsfolk
Men der er også en anden betydning af ordet kollaps, som handler mere om en særlig form for udbrændthed hos det kliniske personale og de kliniske ledelser på vores sygehuse.

Klinisk udbrændthed er et kæmpeproblem både på danske sygehuse og i andre lande.

Jeg kender ikke opgørelser over omfang i forskellige lande eller udvikling over tid i Danmark.

Det er ikke mit indtryk, at det er værre i Danmark end i andre lande. I USA er det et kæmpeproblem.

Men at problemet også er stort i andre lande, gør det jo ikke mindre i Danmark.

Vi er nødt til at adressere klinisk udbrændthed på danske sygehuse og formentlig ligeså i andre dele af sundhedsvæsenet.

Mere end sisyfosudmattelse
Klinisk udbrændthed er den særlige og ekstra form for udbrændthed, der opstår ud over den almindelige sisyfosudmattelse, når opgaven bare er umulig i forhold til ressourceindsatsen, som følge af at man oplever at svigte patienten og egne faglige værdier.

Det er jo det, som man er blevet kliniker for – læge, sygeplejerske, sosu-assistent, jordemoder, eller hvilken funktion man nu har som kliniker.

En ting er, at man som kliniker ikke kan helbrede den givne sygdom, eller at man bare ikke kan gøre så meget mere.

En anden ting er, hvis dette forhold skyldes svigt fra én selv eller fra ens organisation – "systemet".

Og især hvis "systemsvigtet" forekommer unødvendigt og skyldes mangelfuld systemstøtte, eller at man skal bruge sin tid og ressourcer på opgaver, som måske ikke er direkte meningsløse, men som ikke umiddelbart kommer patienterne til gavn.

Kaldes moralsk traume i USA
Klinisk udbrændthed må adresseres klinisk.

Det vil sige med udredning og behandling til den enkelte kliniker, som er ramt. Og det skal jeg ikke kloge mig på.

Klinisk udbrændthed skal også adresseres som et arbejdsmiljøproblem på de enkelte sygehuse. Det skal jeg heller ikke kloge mig på.

Men klinisk udbrændthed er også et resultat af organisatoriske problemer på sygehusene og i styringen af disse. Og det vil jeg gerne knytte nogle kommentarer til.

Bag klinisk udbrændthed som symptom ligger noget, som man i USA har kaldt moral injury, som på dansk vel kan oversættes til moralsk skade eller moralsk traume.

Prøv at høre den her udlægning på YouTube:

Et moralsk traume er det moralske dilemma, man som kliniker sættes i, når han eller hun ikke kan gøre det nødvendige for en eller flere patienter på grund af et oplevet systemsvigt.

Når klinik og system ikke er i sync
Som organisatorisk problem er moralsk traume og klinisk udbrændthed et resultat af noget i vores sygehusvæsen, som udtrykt på nudansk ikke er i sync.

Vi har et klinisk niveau, hvor alle patientkontakter sker med udredninger, behandlinger, pleje og opfølgning.

Og så har vi et systemisk niveau, som skal sætte det kliniske arbejde i system med støtte og i stigende grad igennem de sidste 40 års monitorering og styring.

Systemstøtte er nødvendig for og til det kliniske arbejde.

Det er imidlertid mit indtryk, at systemet i stigende grad er blevet autonomt og løsrevet fra den klinik, som det skal understøtte. Eller at sammenhængen er vendt om – klinikken skal understøtte systemet og så tage sig af patienterne.

Dysfunktionelle spilleregler
Under alle omstændigheder taler de to niveauer ofte ikke godt sammen.

Det gælder lige fra et aktuelt sundhedsreformudspil, som vores regering har konciperet angiveligt uden kontakt til det kliniske niveau, som endnu engang skal omorganiseres og have nye spilleregler.

Og det gælder to østdanske regioners indførelse af epj- og it-systemer uden reel kontakt til eller dialog med det kliniske niveau, som disse systemer skal understøtte.

Og det gælder indførelse af mange nye dokumentationskrav til klinikken, som set isoleret måske kan synes rimelige, men når de lægges oven i hinanden, opleves de samlet som en administrativ byrde, der tager tid fra klinikken uden at give så meget tilbage til klinikken.

Og alle mulige administrative spilleregler, som kommer ovenfra uden forklaring, endsige dokumentation, og som man bare må rette sig ind efter, selv om de måske fra det kliniske niveaus perspektiv forekommer dysfunktionelle.

Få klinikerne med i styringen
Ingen har bevidst villet det her, men det er endt med, at systemstøtten alt for ofte er blevet det modsatte af understøttelse af god klinisk opgavevaretagelse.

Systemstøtten er blevet for fokuseret på systemets egne behov for styrings- og ledelsesinformation eller sanktionering af klinikere ved utilsigtede hændelser.

Kvalitetsmonitorering er godt, men det skal jo være for at understøtte klinikken.

Jeg tror, at politikerne har forstået meget af det her. Jeg fornemmer, at der er flere penge på vej til sygehusene. Jeg fornemmer også en forståelse for det her med behov for overordnede prioriteringer.

Men hverken flere penge eller et prioriteringsinstitut/råd vil bringe klinik og system i sync og få dem til at tale sammen.

Skab et fagligt råd
Måske skal samtalen institutionaliseres, selv om det lyder meget Djøf-agtigt.

Ved siden af regionsrådet, eller regionsbestyrelsen, hvis det ender sådan, kunne man have et klinisk fagligt råd, der som minimum skal have hørings-, indsigelses- og indstillingsret og gerne egentlig beslutningskompetence sammen med regionsrådet.

En slags tokammersystem. Embedsværket med koncerndirektion i spidsen skal referere til og servicere både det politiske regionsråd − den politisk udpegede bestyrelse − og det klinisk faglige råd.

På de enkelte sygehuse skal der tilsvarende være et klinisk fagligt råd, der er valgt blandt de forskellige kliniske grupper blandt både medarbejdere og kliniske ledere.

Ligesom overlægerådet i gamle dage, men med den meget væsentlige forskel, at der ikke kun skal sidde overlæger i de klinisk faglige råd.

Der er mange organisatoriske detaljer, som skal vurderes, men klinisk faglige råd ved siden af politiske råd eller politisk udpegede bestyrelser har til formål at skabe bedre balance mellem det kliniske og det systemiske niveau i dansk sygehusvæsen.

Klinisk udbrændthed og moralsk traume vil nok altid være en erhvervsrisiko i sundhedsvæsenet, men den negative eksponering kan minimeres, ved at klinikken repræsenteres bedre og stærkere i styringen og i de mange beslutninger, der bestemmer klinikernes arbejdsbetingelser.

-----

Jes Søgaard er professor i sundhedsøkonomi på Syddansk Universitet. Han har forsket i og om sundhedsvæsenet i snart 40 år og var i 14 år direktør for DSI Institut for Sundhedsvæsen. Han har også været cheføkonom i Kræftens Bekæmpelse.

Forrige artikel Søren Hove: Ny økonomisk teori er for god til at være sand Søren Hove: Ny økonomisk teori er for god til at være sand Næste artikel Vedby: Vi må tale om Tyskland Vedby: Vi må tale om Tyskland
De gamle kønsroller gælder stadig i Folketingets udvalg

De gamle kønsroller gælder stadig i Folketingets udvalg

LIGESTILLING: De traditionelle kønsroller dominerer stadig i Folketingets udvalg, hvor kvinder oftere beskæftiger sig med børn, ligestilling og sundhed, mens mændene tager sig af økonomi og udenrigspolitik. "Pilskævt og stereotypt," mener direktør i Kvinfo.