Fagfolk: Sammenhæng mangler i sund­hedsvæsenet og fører til diagnosefejl

KRONIK: Når antallet af diagnosefejl skal reduceres, er svaret ofte, at vi skal lave flere retningslinjer og efteruddanne de praktiserende læger. Rutinesvaret er alt for simpelt og forenklet, skriver fagfolk.

Af Leif Vestergaard Pedersen og Frede Olesen
Forhenværende direktør, Kræftens Bekæmpelse, og professor, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet

Almen medicin er ansvarlig for mere end 23 procent af diagnosticeringsfejlene i Danmark. Og næsten 22 procent af diagnosticeringsfejlene sker i forhold til kræft. 

Alvorlige tal, der fremgik af rapporten 'Veje til bedre diagnostik', som Patienterstatningen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed offentliggjorde i sidste uge.

Der er mange forklaringer på, at almen medicin er involveret i så mange diagnosticeringsfejl. 

En væsentlig del af forklaringen er, at specialet møder patienterne på et tidligt tidspunkt i tidsvinduet mellem rask og syg. Det vil sige i perioden fra første symptom til diagnose – ofte på et tidspunkt, hvor patientens symptomer endnu er svage og ukarakteristiske. 

Kræftpatienternes symptomer er fra starten ofte ukarakteristiske, og det er formentlig forklaringen på det høje tal for kræftpatienter.

Når antallet af diagnosefejl skal reduceres, er svaret ofte, at vi skal lave flere retningslinjer og give mere efteruddannelse til de praktiserende læger, men dette rutinesvar er alt for simpelt og forenklet.

Behov for efteruddannelse i symptomer
Den internationale litteraturgennemgang, som er en del af rapporten, påpeger da også, at forskning og produktudvikling omkring bedre diagnostik i vinduet fra første symptom til endelig diagnose er et forsømt udviklingsområde. Det gælder også i Danmark.

Men den forskning, der foreligger, peger på, at vi har behov for bedre samarbejde med og mellem de diagnostiske specialer.

Der er behov for ændringer i organisation og arbejdsgange. Måske er der især et behov for efteruddannelse af nogle af sygehusspecialerne i forståelse af symptomepidemiologien i primærsektoren. Der er behov for ændringer i organisation og arbejdsgange.

Vi bør altså efteruddanne i, hvilke symptomer patienter kommer til sundhedsvæsenet med, og hvilke symptomer der tyder på alvorlig sygdom, samt hvor hyppigt eller rettere hvor sjældent et symptom tyder på alvorlig sygdom, for eksempel kræft. 

Men husk nu: Selv den bedste retningslinje kan ikke erstatte god kommunikation med patienten, et fagligt velfunderet klinisk skøn og et klinisk samarbejde om, hvilken undersøgelsesplan der skal lægges.

Kompleksiteten omkring kræftpakker
Misforstå os ikke. Vi holder af retningslinjer og pakker for symptomer, der klart peger i retning af en bestemt alvorlig sygdom.

Kræftpakkerne er et fantastisk instrument og en stor succes. Når lægen får mistanken om kræft, og patienten opfylder relevante kriterier, kan patienten henvises til en kræftpakke, der heldigvis ofte ender med en konklusion om, at patienten ikke har kræft. 

Problemet er blot, som vi senere beskriver, at halvdelen af dem, der senere viser sig at have cancer, ikke passer i pakker. Problemet er også, at beslutningen om at komme i en pakke måske er mere kompleks, end aldrig så klare kriterier lader formode.

Et eksempel på kompleksiteten kan illustreres med et alarmsymptom som blod i afføringen. Ifølge en australsk undersøgelse oplever mindst hver sjette af os dette symptom i løbet af år, heraf 10 til 15 procent for første gang. Men under halvdelen søger læge. Hvordan påvirker vores tilbud lægesøgningen? 

Af de patienter, der henvender sig til almen praksis med dette symptom, viser engelske undersøgelser blandt over 40-årige, at 2 til 2,4 procent får en kræftdiagnose inden for tre år. Altså burde der teoretisk henvises omkring 40 for hver fundet cancer. Der henvises langt færre. 

Så de praktiserende læger vælger på baggrund af deres kendskab til patienten og i dialog med patienten ikke at henvise alle med et alarmsymptom til en pakke, men skal henvise ret mange.

Forskellige undersøgelser tyder på, at hvis der er kræft oftere end hos 1 af 20 patienter, der henvises til kræftpakke, udsætter lægen sine patienter for en stor risiko for, at kræftsygdommen konstateres "uhensigtsmæssigt" ved en akut indlæggelse og/eller i et kedeligt stadie.

Faren ved for restriktiv pakkeadgang
Efter vores erfaring stiger risikoen for fejldiagnoser, når pakkeadgangen bliver for restriktiv med for stramme kriterier, eller hvis lægerne oftest fejlagtigt anklages for at henvise for mange. 

Det samme gælder, hvis adgangen er organisatorisk vanskelig for eksempel på grund af afstand eller restriktiv dobbelt gatekeeping, hvor en speciallæge på hospitalet tager stillingen til henvisningen igen, eller hvis man på hospitalet afviser henvisninger. Hermed tvinger man indirekte praktiserende læger til at tage for stor risiko på patientens vegne.

Ifølge engelske undersøgelser har patienter, der er tilmeldt praktiserende læger, der henviser mindst, relativt større kræftdødelighed. Danske praktiserende lægers brug af pakker udviser stor variation blandt andet på grund af de regionale hospitalers forskellighed. Det er ikke acceptabelt, når vi ønsker gode resultater for alle patienter.

Blødningseksemplet viser, at vi på den ene side har praktiserende læger, der som hovedregel laver gode kliniske overvejelser og måske i nogle tilfælde anvender andre tilgange end pakker selv ved alarmsymptomer.

På den anden side kan usikker viden eller direkte mangelfuld viden i de diagnostiske specialer om symptomhyppigheden i befolkningen måske give anledning til restriktive sygehusvisitationer og uberettigede påstande om fejlbrug.

Vi mangler data og dokumentation om vejen fra symptom til diagnose og valide sammenligninger mellem afdelinger og regioner. Ofte mangler der i øvrigt forskning og dokumentation af, hvilke undersøgelser der er mest relevante, og organisatoriske overvejelser om, hvilke undersøgelser den praktiserende læge har adgang til.

Den forsømte gruppe
Men alt i alt har kræftpakker været en enorm succes. Heldig er den patient, der passer i et organspecifikt pakkeforløb. Uheldig er de andre, for problemet er, at langtfra alle syge kan findes blandt patienter, der har oplagte symptomer, ligesom der er mange andre alvorlige sygdomme end kræft.

De har alle krav på god diagnostik, og de sygdomme er der ikke pakker til. Det er denne patientgruppe, som vi i dag forsømmer, og i gruppen findes mange af de multisyge patienter og mange gamle mennesker.

Som anført i indledningen er det kun cirka 50 procent af kræftpatienterne, der findes gennem kræftpakkerne. De resterende 50 procent af patienterne kan groft set deles i to ofte lige store grupper.

Den ene gruppe er de patienter, hvor den praktiserende læge ikke er i tvivl om, at patienten er slemt syg, men hvor der umiddelbart ikke findes en diagnostisk vej via en organspecifik pakke. Kræft er ofte blot én blandt flere mulige differentialdiagnoser.

Den anden gruppe er de patienter, hvor den praktiserende læge er næsten sikker på, at patienten i konsultationen ikke fejler noget alvorligt, men hvor lægen med ganske enkle undersøgelser på sygehus for en (u-)sikkerhedsskyld gerne vil afkræfte en ubehagelig usikkerhed.

Til den første gruppe blev der oprindeligt udviklet 'Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft', og det er nok forkert, at pakkens fokus alene er "kunne være kræft".

For de praktiserende læger har brug for lige så struktureret og velorganiseret hjælp til alle de patienter, som for lægen fremstår som alvorligt syge. 

Manglende fælles nationale principper
Hospitalernes diagnostiske centre bør kunne tilbyde denne service hurtigt og ikke kun til mulige kræftpatienter. 

Desværre arbejder de diagnostiske centre i dag ikke efter fælles nationale principper, og de praktiserende læger har ofte svært ved at holde styr på og finde rundt i, hvilken hjælp de kan få fra disse centre. Deres valg vanskeliggøres af regionale forskelle, som det blandt andet er påpeget i en rapport fra Vive for mindre end et år siden.

Til den anden gruppe har den praktiserende læge brug for et hurtigt svar på en simpel undersøgelse, som så i langt de fleste tilfælde, men netop ikke i alle tilfælde, bekræfter, at patienten ikke er alvorligt syg. Det kan være CT-scanninger, simple kikkertundersøgelser eller ultralydsundersøgelser. 

I disse tilfælde har den praktiserende læge vedvarende ansvaret for sin patient, og lægen efterspørger alene en undersøgelse fra hospitalet eller fra en speciallæge med svaret: "Ja, der er tegn på alvorlig sygdom" eller "nej, der er i undersøgelsen ikke noget galt". 

Regionerne har fået særbevillinger til dette via jo-før-jo-bedre-initiativet, men implementeringen af disse initiativer var meget uens. Spørgsmålet er, om disse tilbud er rimeligt ens. Fungerer det alle steder hurtigt nok og effektivt nok?

Bedre uddannelse af diagnostikere
Der er på det seneste fremkommet en række eksempler på, at efter at den praktiserende læge klinisk har undersøgt patienten og har henvist til en sådan undersøgelse, laver sygehuse en særlig ekstra visitation baseret på henvisningen, såkaldt dobbelt-gatekeeping.

Og der er eksempler på, at man i værste tilfælde uden aftale med henvisende læge ændrer eller afviser den praktiserende læges henvisning. 

Det er et kedeligt paternalistisk forsøg på styring fremfor samarbejde og dialog med henvisende læge. Selvfølgelig kan den praktiserende læge lave fejl i henvisningen, men det kan sygehusets specialist også, som jo hverken kender patienten eller de forudgående overvejelser.

Alt i alt er vi dog på mange måder nået langt med at forbedre diagnosemulighederne i Danmark. Men tallene og eksemplerne viser også, at det godt kan blive en hel del bedre. 

Måske skal de praktiserende læger uddannes bedre. Men bedre uddannelse af de praktiserende læger kan nemt spoleres, hvis ikke de diagnostiske funktioner på hospitalerne erkender og forstår udfordringen for almen praksis og indretter sig derefter. 

Hvis de praktiserende læger skal have færre diagnostiske fejl fremover, er det måske mindst ligeså vigtigt, at diagnostikerne på hospitalerne uddannes bedre i at understøtte almen praksis i rationel klinik, og at hospitalsledelserne reagerer på opdateret viden om hyppigheden og arten af symptomer hos patienter, der via almen praksis går ind gennem sundhedsvæsnets hoveddør.

Hospitalerne skal hjælpe almen praksis
Skal vi reducere antallet af fejldiagnoser, er det derfor måske allervigtigst, at hospitalerne ser det som en afgørende succesfaktor klinisk og organisatorisk at hjælpe almen praksis både i at undgå fejldiagnoser, men også i at undgå overdiagnostik.

På den måde indgår diskussionen om fejldiagnoser også i diskussionen om at skabe et mere sammenhængende sundhedsvæsen, hvor der er god forpligtigende klinisk og ledelsesmæssig dialog mellem sygehuse og praksis.

I et sammenhængende sundhedsvæsen vil man også sætte flere kræfter ind i at produktudvikle den diagnostiske proces i almen praksis. Hvordan kan den praktiserende læge hjælpes, så tiøren, der siger "alvorlig sygdom", måske falder lidt før, når patienten med ukarakteristiske symptomer henvender sig i praksis? 

Er der diagnostiske tests med videre, som endnu ikke anvendes i almen praksis, men som med fordel kan anvendes til at styrke den praktiserende læges overvejelser?

En ny multidisciplinær gruppe bør etableres
Set i forhold til, at der er udbetalt erstatninger til patienter for mere end to milliarder kroner for diagnostiske fejl, burde det være et oplagt emne at prioritere det diagnostiske felt forskningsmæssigt, udviklingsmæssigt og organisatorisk. 

En anbefaling i denne forbindelse kunne være at etablere diagnostikkens multidiciplinære gruppe med ekspertise fra almen praksis, diagnostiske specialer og epidemiologer med fokus på tidsvinduet fra symptom til diagnose.

Analyser, kliniske diskussioner og organisatoriske overvejelser vil sammen med kliniske vejledninger kunne hjælpe mange læger til at udføre diagnostik med færre fejl. I den forbindelse skal man måske genoverveje, hvem der bør efteruddannes og også huske, at ordet guideline bør oversættes som "vejledning" og ikke som "retningslinje".

Vejledninger skal hjælpe og ikke styre lægen til at udøve gode kliniske skøn. Det vil være rationel klinik.

Forrige artikel Regioner: Folkesundhedslov skal give en sundere indkøbskurv Regioner: Folkesundhedslov skal give en sundere indkøbskurv Næste artikel Forsker: Sats på forskningen i børne- og ungdomspsykiatri Forsker: Sats på forskningen i børne- og ungdomspsykiatri
Podcast: Hvad sagde sundhedsministeren til regionernes skole-hjem-samtale?

Podcast: Hvad sagde sundhedsministeren til regionernes skole-hjem-samtale?

POLITISK STUEGANG: Er kapitalfonde ved æde almen praksis? Og hvad bør man hæfte sig ved i sundhedsministerens årlige tale til regionerne? Det diskuteres i dette afsnit af Politisk Stuegang, hvor dagens særlige gæst, Jakob Krogh, desuden fortæller om at skifte fra ministeriel dagligdag til virkeligheden i det kommunale sundhedsvæsen.