Replik: Præcisionsmedicin kan gøre os alle til patienter

DEBAT: Præcisionsscreening lyder på mange måder fantastisk, men man skal være opmærksom på den store risiko for overdiagnosticering og overbehandling, skriver Anders Beich, Thomas Birk Kristiansen og John Brodersen.

Af Anders Beich, Thomas Birk Kristiansen og John Brodersen
Hhv. praktiserende læge og formand i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), lægekonsulent i DSAM og speciallæge i almen medicin og professor på Københavns Universitet og i Region Sjælland

Professor Stig Egil Bojesen og formand for LVS Henrik Ullum har fundet interesse for artiklen “De sidste raske”, som blev bragt i Weekendavisen 20. september. 

Artiklen bygger på en videnskabelig artikel, der i samme måned kunne læses i British Medical Journal (BMJ), og som professor John Brodersen er medforfatter til. 

Bojesen og Ullum får desværre forkert fat i flere ting og præsenterer deres misforståelser som ”falske myter”. 

Det er uheldigt, at Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) lægger navn til denne måde at argumentere på i offentligheden.

Vi er dog enige med Bojesen og Ullum om flere ting. For eksempel er det et godt princip, både inden for sundhedsområdet og ved indførelse af ny teknologi, at have for øje at give mest til dem, der trænger mest. 

Det kan for eksempel være mennesker, der har reel og substantiel risiko for sygdom, de mest syge eller dem, som har svært ved at finde ud af at bruge sundhedsvæsenet. 

Vi er også enige om, at såkaldt præcisionsmedicin (en slags big data-profilering, hvor data om genetik, sundhed samt sociale, økonomiske og mange andre personlige forhold samkøres) hypotetisk set kan ændre den måde, vi screener på, så dem, der har størst sandsynlighed for at blive mest syge, screenes mest, mens dem, der har mindst sandsynlighed for at blive syge, screenes mindst eller slet ikke.

Hypoteser uden empirisk grundlag
Der er i høj grad brug for, at vi i fremtiden kun indfører screeningsprogrammer, der gør mere gavn og mindre skade end de programmer, vi har i dag. 

Når man tager præcisionsmedicin og parrer det med screening, så bliver det til præcisionsscreening. Det lyder fantastisk og som noget, vi bare må have.

Problemet er bare, at det ikke stemmer overens med det, vi rent faktisk ved om præcisionsmedicinens muligheder og begrænsninger. 

Derfor er hypotesen om præcisionsscreening mere en salgstale end noget, der kan begrundes i robust og gyldig evidens.

Både den empiriske evidens og de teoretisk-matematiske modeller vi har til rådighed, viser, at den såkaldte præcisionsmedicin kan gøre os alle til patienter. 

Det er ikke, som Bojesen og Ullum påstår, en "myte" eller ligefrem en "falsk myte". Derimod bygger Bojesen og Ullums tanker på hypoteser uden empirisk grundlag. 

Det ved man også godt i Sundhedsministeriet, som i en rapport skriver, at man med præcisionsmedicin er "i en situation, hvor der i et vist omfang investeres i forventet fremtidig effekt". Alligevel er der i Danmark med Nationalt Genom Center og diverse regionale tiltag allerede investeret over en milliarder kroner i sådan forhåbningsbaseret præcisionsmedicin.

Risikoen for overdiagnosticering
Når undertegnede, som alle tre er uden økonomisk interesse i førnævnte store investeringer, ser på den videnskabelige evidens for udviklingen af præcisionsmedicin, som vedrører prædiktion (forudsigelseskraft), primær forebyggelse og screening af den raske del af befolkningen, tyder dagens bedste viden på, at præcisionsmedicin vil gøre store dele af befolkningen til patienter, uden at der derved kan høstes nogen gevinst. 

Det skyldes ikke såkaldte falsk-positive svar, som Bojesen og Ullum peger på, men overdiagnostik.

Lad os først se på de falsk-positive svar. Hvis du som rask borger ved deltagelse i en screening får at vide, at du skal undersøges yderligere for at udelukke en mistanke om kræft, så er det dokumenteret, at sådan en falsk alarm kan have mange og langvarige negative konsekvenser for dig. 

Derfor skal antallet af falsk-positive screeningssvar naturligvis bringes ned, og her er der ingen uenighed mellem Bojesen og Ullum og os.

Når det derimod kommer til at gøre raske mennesker unødvendigt til patienter ved at overdiagnosticere dem, det vil sige at give dem en unødvendig men ikke fejlagtig diagnose, og som følge deraf en ikke ufarlig overbehandling, så ser det ud for os, som om Bojesen og Ullum slet ikke forholder sig til denne alvorlige problematik. 

Dataens begrænsede potentiale
Lad os derfor se lidt på, hvad overdiagnostik er for en størrelse.

Overdiagnostik er et voksende globalt problem og forekommer også i Danmark. 

Vi ved, at overdiagnostik er til skade for det enkelte individ og dyrt for samfundet. 

WHO afholdt i 2018, sammen med Dansk Selskab for Almen Medicin, den internationale konference Preventing Overdiagnosis i København. WHO er nemlig via deres egen og andres forskning kommet frem til, at overdiagnostik er et stigende alvorligt problem verden over. 

WHO taler for eksempel om en tsunami af overdiagnostik, når det gælder kræft i skjoldbruskkirtlen. En af drivkræfterne til overdiagnostik er store mængder data og ny teknologi anvendt til "tidlig opsporing" af risikofaktorer, såkaldt præ-sygdom og vævsforandringer, som i nogle tilfælde vil kunne udvikle sig til symptomgivende sygdom, i andre tilfælde ikke.

Den menneskelige krop rummer gennem hele livet mange forhøjede risikofaktorer og vævsforandringer, der ligner forstadier til sygdom, eller sågar patologiske forandringer (lig dem, man finder hos syge patienter), som ikke vil medføre, at det pågældende individ nogensinde bliver sygt eller dør af disse. 

Her hjælper enorme mængder data ikke. Tværtimod øger store mængder data risiko for overdiagnostik på grund af de biologiske variationer, der findes i alle menneskers kroppe. 

Falsk-positive screeningsresultater og fejldiagnostik er problemer i sig selv, men det er overdiagnostikken, der kan gøre os alle "syge".

Hvis man kigger detaljeret nok på alle opsamlede data om hver af os, så er der hos os alle noget, der ligner sygdom, men som altså aldrig vil komme til at give symptomer eller påvirke vores levetid.

Danmark optimal til implementeringsforskning
Før man indfører screeningsprogrammer, og det gælder også, når man kalder det for præcisionsscreening, så bør man naturligvis kvalitetssikre sådanne programmer. 

Her står Danmark i en international styrkeposition. Men skal denne position udnyttes, kræver det, at man politisk og fra sundhedsmyndigheders side vil acceptere at anvende den danske befolkning som en slags forsøgspopulation, hvor befolkningsgrupper udvalgt ved lodtrækning tilbydes forskellige typer screening med dertilhørende rettigheder som forsøgsdeltagere

Allerede i dag er der politisk vilje til at fremme brug af den danske population, når det gælder medicinalindustriens forsøg på mennesker. Her gøres der meget for at tiltrække afprøvning af ny medicin til Danmark.

Vi er enige med Bojesen og Ullum om, at netop Danmark og for den sags skyld resten af Norden er et optimalt sted at udføre den slags implementeringsforskning og kvalitetssikring, hvor vi via registre kan følge sygdomsudviklingen i de forskelligt screenede befolkningsgrupper. 

På den måde kan det sikres, at igangværende forebyggelsestiltag – inklusiv præcisionsscreening – ikke gør mere skade end gavn.

Forrige artikel Lægeformand til V-ordfører: Hensyn til voksne rygere er ingen undskyldning for manglende regulering Lægeformand til V-ordfører: Hensyn til voksne rygere er ingen undskyldning for manglende regulering Næste artikel Lif: Substitutionsregler forvirrer patienter unødigt Lif: Substitutionsregler forvirrer patienter unødigt