Selskab for Patientsikkerhed: Bekæmp fejlmedicinering gennem systematik

DEBAT: Vi har en tendens til at gribe til retningslinjer og uddannelse, når medicinsikkerheden fejler. Men al forskning og erfaring viser, at det meget langt fra kan stå alene, skriver Inge Kristensen.

Af Inge Kristensen
Direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Patienterstatningen udsendte 13. maj i år en pressemeddelelse, der gav stof til eftertanke:

"I 17 sager har Patienterstatningen givet erstatning for fejldosering af Methotrexat. Sagerne er kendetegnet ved, at patienterne typisk har fået daglig dosis af medicinen i stedet for den ordinerede ugentlige dosis; altså syvdobbelt dosis. I 12 tilfælde døde patienterne af den forkerte dosis. Opgørelsen bygger på data fra perioden 1997, hvor den første fejldosering af Methotrexat blev anmeldt til Patienterstatningen, til maj 2018, hvor den seneste skade er fra."

12 døde patienter er bare ét klart eksempel på, hvordan én bestemt slags medicin kan skade eller i værste fald slå de mennesker ihjel, som den er udviklet til at hjælpe.

Og dermed var Patienterstatningens lakoniske pressemeddelelse et billede på et alvorligt problem, som alle finder uacceptabelt, men som vi alligevel lever med. År efter år.

Jo, det handler om at rydde op i de ældres medicinskabe, men i endnu højere grad om de arbejdsgange, som vi har. Der findes ikke enkle løsninger på komplekse problemer – og medicineringsprocessen er kompleks.

Medicinsikkerhed handler desværre ikke bare om, at medicinskabet er i orden. Det handler om organisation og systematik.

Piller i sikre hænder
Flere af de forbedringsprojekter, som vi arbejder med i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, har handlet om og handler om at forebygge medicinfejl.

Vi har en tendens til at gribe til retningslinjer og uddannelse, når der sker fejl, og problemer skal elimineres. Men al forskning og erfaring viser, at det meget langt fra kan stå alene.

Hvis vi alene fokuserer på, hvor farligt et givent lægemiddel er, når vi ikke målet om at reducere medicinfejl.

I projektet 'I sikre hænder' er det lykkedes helt at undgå fejl, der kræver lægekontakt. Her arbejder plejepersonalet dels med en medicinpakke, der har fire elementer, dels med at skabe data og systematik om indsatsen.

Det handler om implementering. Det vil sige at gøre det, som vi faktisk har aftalt at gøre, fordi der er evidens for at det virker.

Konsekvent anvendelse forhindrer fejl
Det kan virke simpelt og ligetil, men hvis personalet konsekvent og systematisk anvender alle elementerne i pakken, kan alvorlige medicinfejl, der medfører skader eller kræver ekstra behandling af borgeren, udryddes.

Vi ser 300, 400, 500, ja, sågar 600 dage, uden medicinfejl på plejecentre. Indsatsen kræver tid, ressourcer, kompetencer og ikke mindst ledelse i starten, ja. Men det kan lade sig gøre.

Vi ved, at medicinsikkerheden i særlig grad er udfordret, når borgeren flytter sig mellem kommunen, regionen og tilbage igen.

Det er der flere årsager til – blandt andet en mangelfuld og usikker kommunikation og ansvarsfordeling mellem de sundhedsprofessionelle, uregelmæssige medicingennemgange, som også udfordres af en grad af manglende patientinvolvering og dialog med patienter og pårørende.

Taler ikke om raketvidenskab
Årsagen kan også være divergerende medicinlister og mangelfuld medicinafstemning i medicinsystemet FMK ved udskrivelsen.

Også dér har vi nu dokumentation for, at sikre processer, hvor man kender arbejdsgangene og hinanden på tværs, kan føre til sikre medicinprocesser.

Vi taler ikke om raket- eller lægevidenskab. Det er klare, simple indsatser, som giver resultater – og som kan implementeres fra i morgen. Processer har betydning for resultater.

Vi står over for et stort problem, som rammer de ældre, men vi har klare løsninger. Det har så vist sig, at de enkle løsninger er komplicerede at implementere.

Men hvor lang tid vil vi som samfund acceptere, at ældre mennesker dør af medicineringsfejl, når vi ved, hvad der skal til for at mindske risikoen betydeligt?

Forrige artikel Landsforening: 12 års afvikling af specialiserede tilbud skader autister Landsforening: 12 års afvikling af specialiserede tilbud skader autister Næste artikel Fysioterapeuter: Løs lægemangel med direkte adgang til fysioterapi Fysioterapeuter: Løs lægemangel med direkte adgang til fysioterapi