SSI: Mirakelmidlerne står for fald. Det kan true tilliden til vores sundhedsvæsen

Et ondartet problem, vi længe har kendt til

Allerede i 1928 opdagede den britiske forsker Alexander Fleming, at en skimmelsvamp kunne dræbe bakterier, hvilket blev begyndelsen på udviklingen af penicillin – det første antibiotikum.

Da Fleming modtog Nobelprisen i 1945, advarede han om faren ved at bruge antibiotika uden omtanke. Han forudså, at bakterier med tiden kunne blive modstandsdygtige, og at uforsigtig brug af antibiotika kunne få alvorlige konsekvenser for patienters overlevelse.

Danmark har i mange år haft en særlig stærk position i arbejdet mod resistens.

Kåre Mølbak, Anders Rhod Larsen, Christian Østergaard Andersen og Pikka Jokelainen

Hans advarsel står stadig som en påmindelse: Jo mere antibiotika vi anvender, desto større er risikoen for, at resistente bakterier opstår og spredes. Behandlingens succes kan altså i sidste ende blive dens egen værste fjende, og så kan man tale om mirakelmidlernes fald.

Antimikrobiel resistens, ofte forkortet og omtalt som AMR, bliver med rette kaldt et 'wicked problem'. Et vildt og ondt problem, fordi løsningerne ikke er enkle eller lineære. Globalt hænger AMR sammen med sundhedsfaglige, sociale og miljømæssige forhold som fattigdom, dårlig hygiejne, manglende infektionskontrol og omfattende brug af antibiotika i fødevareproduktionen.

Hertil kommer, at global handel og rejseaktivitet let spreder resistente organismer over landegrænser. Det gør det svært at kontrollere problemet, især i en tid hvor tilliden til internationale organisationer og regelbaserede systemer er under pres. Markedskræfterne kan heller ikke løse udfordringen.

Paradokset ved antibiotika

Paradoksalt nok bør nye antibiotika bruges så lidt som muligt, hvis de skal bevare deres virkning. Dermed forsvinder det økonomiske incitament for medicinalindustrien, som naturligt retter et større fokus mod mere indbringende lægemidler til livsstilssygdomme og kroniske lidelser.

Samtidig er byrden af infektionssygdomme størst i lav- og mellem-indkomstlande, hvor færre kan betale for behandling, og det reducerer yderligere interessen i at udvikle nye midler.

En af de ideer, der nu afprøves for at imødegå problemet, er såkaldte 'Netflix-modeller', hvor stater betaler en fast pris for at sikre adgang til nye antibiotika uafhængigt af, hvor meget de bliver solgt. På den måde kan virksomheder få en rimelig indtjening, samtidig med at overforbrug undgås.

En anden vigtig pointe at få med er, at AMR ikke kun et sundhedsproblem. Det er også et spørgsmål om fødevaresikkerhed og miljø. I moderne fødevareproduktion bruges der stadig store mængder antibiotika, og i mange lande er det svært at regulere brugen.

Samtidig forventer forbrugerne billige og sikre fødevarer, hvilket gør det politisk vanskeligt at ændre produktionsformer, der er afhængige af antibiotika. Dilemmaet er ikke nyt.

Allerede i 1950’ernes USA, hvor man midt i den kolde krig ville sikre fødevareforsyningen, blev det politisk følsomt at kritisere brugen af antibiotiske vækstfremmere i landbruget. De er siden blevet forbudt i mange lande, men anvendes fortsat globalt.

En bredere forståelse

Danmark har i mange år haft en særlig stærk position i arbejdet mod resistens. Vi har et lavt forbrug af antibiotika til mennesker og et systematisk samarbejde om at begrænse brugen til dyr, især i den store svineproduktion. Centralt i dette arbejde står det nationale overvågningsprogram DANMAP, som i år kan fejre 30-års jubilæum.

Den enkelte læge ønsker at give sin patient den bedst mulige behandling.

Kåre Mølbak, Anders Rhod Larsen, Christian Østergaard Andersen og Pikka Jokelainen

Danmap overvåger antibiotikaforbruget til både dyr og mennesker samt forekomsten af resistente bakterier i dyr, fødevarer og mennesker. Programmet regnes som et af verdens første såkaldte One Health-initiativer, hvor man ser sundhed for mennesker, dyr og miljø som tæt forbundne størrelser.

Gennem Danmap har Danmark fået international anerkendelse som foregangsland, og samarbejdet har bidraget til at etablere standarder for, hvordan integreret overvågning bør tilrettelægges. Der findes nu nationale retningslinjer for forebyggelse og håndtering af resistens, som ofte har tjent som forbillede internationalt.

Samarbejdet har især haft fokus på bakterier, der forårsager alvorlige infektioner hos mennesker, bakterier der kan overføres mellem dyr og mennesker gennem fødevarer, og indikatorbakterier i svin, kvæg, fjerkræ og mennesker. Ny forskning viser dog, at langt de fleste gener, som giver bakterier resistens, også findes i miljøet.

Mange af disse gener sidder på mobile elementer, der kan overføres mellem bakterier – uanset om de giver sygdom eller ej. Dermed er det relevant at overveje, hvordan overvågningen fremover kan udvides, så vi får et mere komplet billede af, hvor og hvordan resistens opstår.

Her kan overvågning af spildevand og miljøprøver spille en vigtig rolle, fordi de giver et bredt og tidligt indblik i nye tendenser. Et aktuelt eksempel, som peger på behovet for en bredere tilgang, er resistens i svampe. I Danmark er der allerede fundet tilfælde, hvor svampeinfektioner ikke reagerer på de midler, vi normalt bruger.

Sammenhængen mellem brugen af svampemidler i landbrug og gartneri, og fund hos patienter er tydelig, og det viser, hvor tæt forbundet menneskers sundhed og miljøets tilstand er. Derfor er det nødvendigt at inddrage miljøområdet langt mere aktivt i samarbejdet fremover.

Behov for pragmatiske samarbejder

En af de største udfordringer i håndteringen af resistens er ikke de videnskabelige spørgsmål, men de politiske og praktiske dilemmaer, der følger med. Den enkelte læge ønsker at give sin patient den bedst mulige behandling her og nu, mens samfundet må tænke langsigtet og sikre, at antibiotika også virker for fremtidige patienter.

Den enkelte landmand har et naturligt ønske om at beskytte sine dyr og sin levevej, mens miljø og folkesundhed risikerer at betale prisen. Diskussionen ender let som en 'blame game', hvor sektorer peger på hinanden i stedet for at finde fælles løsninger. Her har Danmark en styrke, som vi skal bygge videre på.

Den pragmatiske tilgang med samarbejde mellem myndigheder, forskere og industri har vist sig effektiv. De næste skridt bør være at inddrage forskere og myndigheder fra miljøområdet mere direkte og at vurdere, hvordan overvågning af miljødata kan give et mere præcist billede af resistensudviklingen.

Samtidig bør vi undersøge, hvordan specifikke problemer, som resistens i svampe, bedst håndteres fremover. Efter næsten 30 års erfaring med antibiotikarapporten DANMAP og en national handlingsplan, der har været et forbillede for mange lande, kan Danmark med rette være stolt.

Men udfordringen vokser. Antimikrobiel resistens udvikler sig langsomt, og hvis vi ikke fortsætter med at tænke nyt, styrke samarbejdet og handle på tværs af sektorer, risikerer vi at miste de mirakelmidler, som har båret moderne medicin frem. Og med dem noget af det mest grundlæggende i vores sundhedsvæsen: tilliden til, at en infektion kan behandles, og et liv kan reddes.