Sundhedsstyrelsen: Tre spørgsmål der kan hjælpe mod overdiagnosticering

Af Janet Samuel
Endhedschef for Plan-afdelingen i Sundhedsstyrelsen

Der er i disse år en stigende opmærksomhed på og bekymring for, at der er et overforbrug af diagnostiske undersøgelser, gentagne undersøgelser, overbehandling og polyfarmaci, indikationsskred og klinisk variation, der ikke kan forklares (eller forsvares) ud fra patienternes behov.

Det er meget forskellige mekanismer, der ligger til grund for den udvikling. Noget af det er, hvad man kan kalde organisatorisk og faglig inerti: Rutiner og ”vi-plejer-at” processer. Så er der strukturer og incitamenter, der skubber beslutninger i en bestemt retning – for eksempel: Frygten for en klagesag, brugen af diagnoser som døråbner til tilbud og indsatser, samt økonomiske afregningsmodeller, der tilskynder bestemte valg.

Og så er der patienters og pårørendes ønsker og forventninger til, hvad sundhedsvæsenet skal kunne hjælpe med. 

Vejle Syghus har et skilt
For mere end ti år siden satte Vejle Sygehus gang i en proces, der reelt var med til at give kræftbehandlingen i Danmark et markant kvalitetsløft. Man tog nemlig de første skridt til at implementere pakker, hvor udredning og behandling af kræftpatienter systematisk blev tilrettelagt i faste forløb.

Det forlyder, at man på afdelingen satte et skilt op med teksten: ”Gavner det patienten?”

Er spørgsmålet: ”Gavner det patienten?” ikke et rigtigt godt overordnet pejlemærke for al udredning og behandling?

Janet Samuel, endhedschef for Plan-afdelingen i Sundhedsstyrelsen

Er spørgsmålet: ”Gavner det patienten?” ikke et rigtigt godt overordnet pejlemærke for al udredning og behandling? Og det grundlæggende spørgsmål, vi alle skal stille os – lige fra den enkelte kliniker til de af os, der beskæftiger sig med sundhedsvæsenet på systemplan?

John E. Wennberg – en forsker fra USA – har gennem en årrække forsket i variation i behandlinger på tværs af stater, sygehuse og afdelinger. Han deler behandlingen op i tre forskellige kategorier, som også kan give mening i en dansk kontekst.

Den første er ”Effektiv behandling”. Her opvejes fordelene ved en given behandling til fulde de risici, der kan være til stede. Indsatsen er nødvendig, og en manglende eller mangelfuld indsats er det samme som dårlig kvalitet.

Den anden kategori er ”Præferencefølsom behandling”, hvor der kan være forskellige valg af behandling, og hvor patientens præferencer og aktive deltagelse i valget af behandling spiller ind.

Et eksempel kan være, at manden med prostatakræft inddrages i beslutningen om, hvordan kræften skal behandles med fokus på de fordele og ulemper, der kan være ved de forskellige behandlinger.

Her ligger der en stor opgave i at styrke patienters og pårørendes (og sundhedsvæsenets) kompetencer og muligheder i relation til inddragelse i beslutninger om deres behandling.

Den tredje kategori er ”Udbudsinduceret behandling”, hvor ledig kapacitet og tilstedeværelsen af behandlingsmuligheder risikerer at føre til overbehandling.

Støtter op om at vælge klogt
Man har apparaturet, ambulatorietiderne, de nødvendige fagfolk. Et nyere eksempel, hvor såvel fagfolk, som regioner og myndigheder er ved at gøre op med noget, der ligner en udbudsinduceret efterspørgsel, er ændringen af en mangeårig praksis i forhold til kræftkontrollerne, hvor man ofte - uden tungtvejende evidens - tilbød kræftpatienter løbende kontroller i flere år efter endt behandling.

Wennberg anslår, at 15 procent af aktiviteterne i USA tilhører den første kategori, 25 procent den anden kategori og 60 procent den sidste kategori. Det er næppe tal, der direkte kan overføres til danske forhold, givet at det amerikanske sundhedsvæsen er meget anderledes end det danske.

Men The Academy of Medical Royal Colleges – Organisationen af Lægevidenskabelige Selskabers (LVS) britiske pendant - har givet udtryk for, at op til 20 procent af procedurer, undersøgelser og behandlinger i det britiske sundhedsvæsen er overflødige.

De har siden igangsat en indsats under overskriften ”Choosing Wisely” – Vælg Klogt. LVS har taget bolden op sammen med Danske Patienter og igangsat en proces, der sigter mod at identificere overflødige procedurer, undersøgelser og behandlinger i det danske sundhedsvæsen.

Det initiativ kan vi kun fra Sundhedsstyrelsens side bakke op om.

Sundhedsstyrelsen vil gerne bidrage til udviklingen af et sundhedsvæsen, der systematisk og løbende stiller spørgsmålene:

• Hvor skal vi gøre noget mere eller noget andet?
• Hvor skal vi gøre noget på en anden måde?
• Hvor skal vi holde op med at gøre noget?

Alt sammen holdt op imod den simple overlægger: ”Gavner det patienten?”