Læge til politikere: Det skal I vide, inden I stemmer om omskæring

Af Kasper Linde Ankjærgaard
Læge, ph.d. og medlem af Intact Denmark, der har stillet borgerforslaget. 

23. november skal Folketinget stemme om, hvorvidt der skal indføres en 18-års aldersgrænse for rituel omskæring af drenge, altså omskæring uden lægefaglig begrundelse.

Alt tyder på, forslaget om aldersgrænsen vil blive nedstemt.

De fleste ytringer imod en aldersgrænse hviler på en præmis om, at omskæring ikke - eller nærmest ikke - er farligt eller udsætter drengen for en risiko for komplikationer.

Det eneste lægeligt og etisk forsvarlige er at vente med at omskære, til drengen er voksen og selv kan samtykke til en irreversibel fjernelse af den følsomme forhud; og således spare ham for en unødig risiko for komplikationer og smerte.

Kasper Linde Ankjærgaard
Læge, ph.d.

Og hvorfor så lovgive…?

Flere komplikationer end påstået
Omskæring er dog ikke uden risici eller konsekvenser for drengen. Forhuden beskytter penishovedet og har en “smørende” effekt under samleje. Og så har flere studier påvist, at forhuden er det mest berøringsfølsomme område på penis.

Når man gennemgår videnskaben vedrørende omskæring med kritiske briller, finder man, at der er færre komplikationer ved omskæring af mænd end af nyfødte - modsat den hidtidige forestilling.

Kasper Linde Ankjærgaard
Læge, ph.d.

Når en dreng omskæres, mister han irreversibelt disse funktioner. Tabet heraf er en komplikation, nøgternt set.

Men herudover: I 2013 offentliggjordes et studie af rituelle omskæringer, udført af Rigshospitalets børnekirurger. 5,1 procent af de omskårne drenge fik behandlingskrævende komplikationer.

Selv modstandere af en aldersgrænse anfægter ikke studiets resultater; dog bagatelliserer de ofte komplikationerne ved at anføre, at studiet ikke registrerede “alvorlige” komplikationer (amputation af penishoved, urinrørsfistler eller død). Jeg vil mene, at andre komplikationer end disse kan være alvorlige nok.

Samme modstandere af en aldersgrænse hævder:
- at komplikationsraten ved omskæring af nyfødte er 0,2 procent

- og at komplikationsraten stiger med alderen, hvorfor det er hensigtsmæssigt at omskære drengen som spæd.

Styrelsen for Patientsikkerhed fremførte samme argumentation i sit notat, “Omskæring af Drenge” (2013). Selv Det Jødiske Samfund har sagt, at hvis omskæring var farligt, ville man naturligvis ikke omskære.

Det er ulogisk, at omskæring medfører færre komplikationer, når operationssåret skal hele i en ble med tilhørende indhold. Og påstanden om nærmest komplikationsfri omskæringer af nyfødte flugter dårligt med beretninger fra for eksempel Rigshospitalets børnekirurger.

Jeg besluttede mig for at gennemlæse studierne bag påstandene.

Studierne bag lave tal problematiske
Den lave komplikationsrate stammer fra to amerikanske studier med over 100.000 omskæringer af nyfødte (Wiswell 1989 og Christakis 2000). Kun 0,2% fik komplikationer.

Men begge studier havde meget korte opfølgningstider på få dage til få uger efter omskæring. Og komplikationer, der indtrådte efter opfølgningen blev ikke medregnet.

Derfor kan de to studier ikke bruges til at diskutere komplikationsraten ved omskæring af nyfødte som sådan.

Et enormt amerikansk forsikringsregisterstudie undersøgte komplikationer ved omskæring af 1.300.000 nyfødte (El Bcheraoui 2014).

Studiets forfattere hævder, at studiet omfattede så godt som alle amerikanske omskæringer i 2001-2010. Man definerede forskellige opfølgningstider til forskellige komplikationer; fra et par dage til 1200 dage, afhængig af den pågældende komplikation.

Man fandt komplikationer hos 0,4 procent af drengene.

Studiet kritiseres for at underrapportere komplikationer, blandt andet på grund af de vilkårlige opfølgningstider. For eksempel fandt man kun forsnævring i urinrørsåbningen hos 103 ud af en million omskårne efter 180 dage. Ifølge velanset videnskab præsenterer urinrørsforsnævring sig ofte flere år efter omskæring; og samme videnskab rapporterer urinrørsforsnævring blandt omkring fem procent af omskårne.

Komplikationsraten var nedbragt kunstigt
Idéen om den aldersstigende komplikationsrate stammer fra en systematisk litteraturgennemgang (Weiss 2010). Forfatterne fandt 26 studier om drengeomskæring, som man inddelte i to grupper efter, om de omhandlede nyfødte eller børn. Og man vurderede, at komplikationsraten var højere blandt børn.

Studiets litteratursøgning kan der ikke sættes en finger på. Men analysen er kritisabel:

- Litteraturgennemgangens forfattere rapporterede ikke alle komplikationer, som de fundne studier ellers beskrev; og mindre blødninger og overflødig forhud blev systematisk udeladt. Herved nedbragtes komplikationsraten kunstigt.

En mindre blødning er selvsagt en komplikation.

Overflødig forhud efter omskæring giver risiko for arstramning, forhudsforsnævring, tilhæftninger, cyster og smerter, særligt ved samleje senere i livet. Hertil kosmetiske gener.

Og tilstanden foranlediger ofte reviderende operationer med dertil hørende risici for komplikationer.

Overflødig forhud er utvivlsomt en komplikation.

Kort opfølgningsperiode blev vægtet højest
Litteraturgennemgangens forfattere baserede vurderingen af komplikationerne hos nyfødte primært på studier, som enten havde en meget kort opfølgningsperiode eller ikke redegjorde for opfølgningen; herunder lagdes stor vægt på de to store amerikanske studier (se ovenfor), men også på studier, der havde to timers eller et døgns opfølgning.

Studier med længere opfølgning (og flere komplikationer) tillagdes mindre vægt.

Komplikationsraterne skævvredet

Blandt studierne af børn var indikationen for omskæring for en tredjedel til halvdelens vedkommende sygdom. Når der omskæres på grund af sygdom, bliver komplikationsraten højere.

Komplikationsraten blandt børn blev således forholdsmæssigt højere; og sammenligningen af komplikationsraterne blandt nyfødte og børn blev skævvredet.

Konklusionen om færre komplikationer ved omskæring af nyfødte end ved børn er således baseret på urimelige præmisser og på en skæv sammenligning.

Nyt studie viser flere komplikationer
I maj 2018 præsenteredes et studie fra Utah med over 6000 omskæringer af hovedsageligt nyfødte (Lau 2018) på det amerikanske selskab for pædiatrisk urologi’s kongres.

Studiet er baseret på, at dets forfattere ikke kunne genkende billedet af sjældne komplikationer ved omskæring af nyfødte.

Man opgjorde omskæringer i Utah i 2013 med to års opfølgning; man fandt komplikationer hos 11,5%. Man fandt desuden, at alderen ved omskæring ikke påvirkede komplikationsraten.

Studiet er endnu ikke publiceret; men da det er antaget af en videnskabelig kongres, har det været underlagt fagfællebedømmelse; og da statistikken består af simple procentsatser, er der ikke anledning til at drage studiets resultater i tvivl.

Utah-studiet er direkte sammenligneligt med det enorme forsikringsregisterstudie; data fra Utah indgår i de samme registre, om end ikke i de eksakt samme år.

Utah-studiet dækkede kun staten Utah, det vil sige cirka 1 procent af den amerikanske befolkning - registerstudiet dækkede angiveligt hele USA.

Alligevel rapporterede Utah studiet samlet ni procent flere årlige komplikationer alene i Utah, end registerstudiet gjorde i hele USA.

Hertil fire gange så mange årlige tilfælde af forhudsforsnævring, 4,4 gange så mange sårrelaterede komplikationer og tre gange så mange urinrørskomplikationer som i USA - i hvert fald hvis man accepterer registerstudiets resultater.

Registerstudie er ikke valid
For mig at se er det store registerstudies komplikationsrate på 0,4 procent ikke valid.

For at vurdere komplikationsraten til omskæring af nyfødte, opdaterede jeg Weiss’ litteratursøgning (se ovenfor) til 2018.

Jeg inkluderede Utah-studiet, trods det endnu ikke er publiceret.

Jeg inkluderede ikke El Bcheraouis registerstudie på baggrund af dets – for mig at se – åbenlyse underrapportering.

Jeg analyserede kun studier med minimum tre måneders opfølgning efter omskæring; i alt 11 studier.

I alt omskar man 15.686 nyfødte, hvoraf 7,4 procent fik en komplikation; uforholdsmæssigt flere end de hidtil antagne 0,2%.

Der findes ikke mange studier af komplikationer ved omskæring af voksne mænd uden sygdom i forhuden.

Dog findes tre afrikanske lodtrækningsstudier, hvor man omskar mænd med henblik på, hvorvidt omskæring reducerer risikoen for HIV-smitte, og hvor alle deltagere blev omskåret uden medicinsk indikation (Auvert 2005, Bailey 2007 og Kigozi 2008): De to første studier fandt efter knap to år komplikationer hos 1-1,5 procent. Det sidste fandt komplikationer hos 3,1 procent efter seks uger.

Kun forsvarligt at omskære voksne
For at konkludere: Når man gennemgår videnskaben vedrørende omskæring med kritiske briller, finder man, at der er færre komplikationer ved omskæring af mænd end af nyfødte - modsat den hidtidige forestilling.

Læg dertil, at spædbørn har en lavere smertetærskel end voksne; og at børn ifølge Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin kun kan bedøves forsvarligt til omskæring gennem fuld narkose. Voksne mænd behøver kun lokalbedøvelse til omskæring.

Det eneste lægeligt og etisk forsvarlige er at vente med at omskære, til drengen er voksen og selv kan samtykke til en irreversibel fjernelse af den følsomme forhud; og således spare ham for en unødig risiko for komplikationer og smerte.

Jeg kunne ønske mig, at de folkevalgte havde dette in mente, når de skal stemme om aldersgrænsen.

Hvis aldersgrænsen som forventet nedstemmes, bør det som minimum ske på et velinformeret grundlag.