Ekstern lektor: Der er i højere grad brug for en sundhedskommission end en strukturkommission

Regeringen vil nedsætte en kommission, der skal ”udarbejde et beslutningsgrundlag, der opstiller og belyser modeller for den fremtidige organisering af sundhedsvæsnet”, som kan forbedre samspillet mellem det specialiserede og det nære sundhedsvæsen, styrke sammenhængen i patientforløb på tværs af geografi og fagligheder, og reducere geografisk og social ulighed.

Et af de værktøjer, som Folketinget har lige ved hånden, er, at det kan ændre den overordnede organisering af sundhedsvæsenet. Dermed er det fristende at se problemer som strukturelle problemer, der kan løses med strukturreformer.

Er der en ideél struktur?
Spørgsmålet er, om strukturelle løsninger er det bedste redskab at opnå regeringens mål med? Forskellige modeller for sundhedsvæsenet har forskellige styrker og svagheder, men der er næppe én idéel model. Det er fristende at fokusere på den aktuelle strukturs svagheder og formulere en idealiseret løsning – men dens svagheder viser sig, når der er brugt tid og ressourcer på implementeringen.

Det er fristende at fokusere på den aktuelle strukturs svagheder og formulere en idealiseret løsning – men dens svagheder viser sig, når der er brugt tid og ressourcer på implementeringen

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, cand.polit., ph.d., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

Nogle politiske partier og avisredaktioner er optaget af en model som DSB A/S med en professionel bestyrelse fra det private erhvervsliv eller Norges eller Finlands modeller. Ironisk nok bevæger Norge og Finland sig i retning af vores model på grundt af utilfredshed med deres aktuelle modeller.

Argumenterne for en DSB-løsning tyder på, at man ser sygehusvæsenets problemer som et teknisk spørgsmål om at maksimere produktionen af elektive behandlinger og minimere omkostningerne – men sygehusene kan ikke som private virksomheder fravælge markeder og kunder, og de skal tilgodese mange hensyn som akut behandling, samarbejde med andre aktører, videreuddannelse og forskning.

Hvilke problemer kan en strukturreform løse?
I omtalen af kommissionen fokuseres der på struktur, men der er en lang række problemstillinger, der kun har ringe sammenhæng med struktur:

For det første er det svært at finde strukturelle løsninger på problemer med rekruttering og fastholdelse, og løsninger bør ikke afvente kommissionens arbejde.

For det andet: Hvordan får vi udviklet den værdibaserede styring af sundhedsvæsenet, så den understøtter de mange parallelle opgaver og hensyn? Det spørgsmål er uafhængigt af strukturen – men jo flere kræfter vi bruger på organisation, jo færre kan vi bruge på styring.

For det tredje: Hvordan sikrer vi sundhedsvæsenets langsigtede bæredygtighed? Den lægelige videreuddannelse er en særlig udfordring: Hvordan sørger vi for opgaver og supervision til læger under videreuddannelse, så vi også har et sundhedsvæsen om fem-ti år? I den politiske debat er det, som om man antager, at læger er færdiguddannede efter kandidateksamen – men den er kun adgangsbilletten til den nødvendige videreuddannelse, og løsninger hænger ikke sammen med strukturen.

For det fjerde: Hvordan sikrer vi, at klinikerne konsekvent benytter interventioner med dokumenteret effekt? Kirurgirobotter, lægemidler med mulig effekt på få patienter, og medicinsk cannabis demonstrerer, at der er et pres inde fra og uden for professionerne for at bruge interventioner uden evidens - uafhængigt af sundhedsvæsenets struktur.

Forebyggelsen taber til let behandling
For det femte: Hvordan får vi et klage- og kontrolsystem, der fremmer kvalitetsudvikling og forebygger ”defensive medicine”? Det spørgsmål hænger nært sammen med effektiv ressourceudnyttelse, evidensbaseret medicin og fastholdelse af arbejdskraft – men det drejer sig mindre om struktur end om klage- og kontrolorganer og deres arbejdsform.

I omtalen af kommissionen fokuseres der på struktur, men der er en lang række problemstillinger, der kun har ringe sammenhæng med struktur

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, cand.polit., ph.d., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

For det sjette: Med et universelt, skattefinansieret sundhedsvæsen har vi principielt optimale muligheder for at opnå lighed uanset social eller geografisk placering, men formelt lige adgang garanterer desværre ikke lighed i brug af sundhedsvæsenet og sundhed. Imidlertid er strukturændringer næppe løsningen. Tværtimod vil implementering af strukturreformer konkurrere med indsatser for øget lighed.

For det syvende: Hvordan sikrer vi en sund aldring med vores demografi? Strukturel forebyggelse er ikke populær, når den bliver indført (eksmepelvis sikkerhedsseler, fartgrænser, afgifter på tobak og alkohol, samt rygeforbud) – men den virker. Samtidig er strukturel forebyggelse faktisk en del af sundhedsområdet, hvor Folketinget suverænt har kompetence til direkte at påvirke befolkningens sundhed.

I den daglige prioritering ”taber” forebyggelsen let til behandling, fordi effekten viser sig ved statistiske liv i stedet for bevægende indslag i søndags-tv-aviser. Derfor kræver effektiv forebyggelse både visioner, mod og vedholdenhed – særligt fordi reduceret adgang til alkohol vil være endnu mindre populær end rygeforbud. Derimod er der igen her ringe sammenhæng mellem opgaven og sundhedsvæsenets struktur.   

Bermuda-trekanten
Det udelukker ikke at justere organisationen. Det er en udfordring at få to rammestyrede offentlige niveauer med hver sin ledelse (regioner og kommuner) og en privat aktør uden fælles ledelse (almen praksis) til at spille sammen.

Vi har lige indført sundhedsklynger for at få samspillet mellem kommuner og regioner til at fungere bedre. Vi bør se på resultaterne, før vi gennemfører nye ændringer.

Vi har lige indført sundhedsklynger for at få samspillet mellem kommuner og regioner til at fungere bedre. Vi bør se på resultaterne, før vi gennemfører nye ændringer

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, cand.polit., ph.d., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

På den anden side kan en fusion mellem regioner og almen praksis føre til, at samarbejdet mellem sygehuse og almen praksis foregår inden for én organisation i stedet for mellem to aktører.

Sådan en fusion kan fjerne ”Bermuda-trekanten” – både for patienterne og som metafor for sundhedsvæsenet. Det kan forbedre sammenhængen mellem praksissektor og sygehus, men som nævnt ovenfor er der mange udfordringer, og jo mere vægt der lægges på struktur, jo mindre lejlighed er der til at se på mere relevante løsninger.

Lær af tidligere kommissioner
Forhåbentlig forpligter det færdige kommissorium netop kommissionen til at se på andre løsninger end struktur, så kommissionen bliver en sundhedskommission og ikke kun en strukturkommission.

Konkret bør kommissoriet bygge på erfaringerne fra Velfærdskommissionen og Strukturkommissionen. Velfærdskommissionen skiller sig ud ved sine analyser, bidrag til debatten og brugbare løsninger.

Den succes taler for at genbruge modellen fra Velfærdskommissionen med en uafhængig formand, et uafhængigt sekretariat, og deltagelse af forskere fremfor embedsmænd, der loyalt fokuserer på deres chefers formodede interesser.

Sundhedsområdet er komplekst, og simple, tillokkende løsninger har uønskede bivirkninger. Eksempelvis skulle fire-års-reglen få læger til at vælge psykiatrien som speciale men fik dem til at rejse til udlandet i stedet for. Den slags sager kan forebygges ved også at udpege sundhedsfaglige personer med drifts- og ledelseserfaring fra regionalt niveau, hvis pensionering gør dem uafhængige af særinteresser - jævnfør erfaringerne fra Erik Juhls arbejde med sygehusplanerne.

Endelig giver regeringsgrundlaget reelt kun kommissionen få måneder at arbejde i. Det signalerer handlekraft men svækker kommissionens muligheder for at opfylde formålet. De muligheder kan forbedres, hvis den kan afgive en statusrapport efter et år og en endelig rapport efter to år.