Forskere: Det er ikke sikkert, at alle skal vaccineres mod covid-19

DEBAT: Mange tager for givet, at en ny vaccine skal sikre flokimmunitet mod coronavirus. Men det er ikke altid sikkert, at fordelene ved en vaccine bliver opvejet af ulemperne, skriver Christine Stabell Benn og Frederik Schaltz-Buchholze. 

Af Christine Stabell Benn og Frederik Schaltz-Buchholze
Hhv. Professor i epidemiologi og global sundhed og postdoc ved Syddansk Universitet

Lige nu diskuteres det, hvordan de 2,4 millioner vacciner mod covid-19, som Danmark har sikret sig, skal prioriteres.

Beboere i socialt belastede boligområder skal have mulighed for at få en vaccination mod covid-19 før andre, mener Enhedslisten, De Radikale og SF.

Diskussionen er meget tidligt ude, for vi har ikke en vaccine endnu. Der er aldrig tidligere produceret en virksom vaccine mod coronavirus.

Vi har ventet forgæves på en HIV-vaccine i 35 år. Der er ingen, der ved, om vi kan udvikle en effektiv vaccine mod covid-19. Og vi ved heller ikke, hvor længe det i givet fald vil tage.

Hvis vi får en vaccine, ved vi ikke, hvor mange doser, der skal til for at give beskyttelse. Langt de fleste af de vacciner, der nu er under udvikling, er ikke-levende vacciner.

De ikke-levende vacciner skal man typisk have to til tre doser af for at opnå immunitet, som vi for eksempel kender det fra den pentavalente vaccine, der bruges mod blandt andet difteri, stivkrampe og kighoste. Vi kender den også fra HPV-vaccinen mod livmoderhalskræft i børnevaccinationsprogrammet.

Husk etik og sikkerhed 
Vi ved heller ikke, om en given beskyttelse vil være komplet, eller hvor længe den vil vare. Det kan være, at den bliver ligesom influenzavaccinen, hvor man skal have en ny vaccine hvert år.

Derfor kan vi ikke antage, at 2,4 millioner doser kommer til at være lig med 2,4 millioner beskyttede borgere. Og det giver ikke mening at diskutere prioriteringen, før vi har en vaccine, og før vi ved, hvor mange der eventuelt vil kunne beskyttes med de 2,4 millioner doser.

Men dét som vi måske allerede nu kan drøfte er, om det overhovedet er hensigtsmæssigt, at alle på sigt skal vaccineres mod covid-19, hvis vi nu får en virksom vaccine? 

De fleste diskussioner om covid-19 synes at tage for givet, at strategien er at sikre flokimmunitet via vaccination. Det vil vi gerne sætte spørgsmålstegn ved.

Udover at en strategi med at vaccinere alle borgere med udgangspunkt i ovenstående kan vise sig at blive meget dyr og langt fra omkostningseffektiv, så er der også vigtige etik- og sikkerhedsaspekter, vi er nødt til at have med i ligningen. 

Kender ikke den fulde effekt 
Med en ny vaccine er der nemlig risiko for bivirkninger.

Desværre bliver vacciner inden frigivelsen ofte kun testet mod aktiv placebo, hvor en kontrolgruppe får en anden virksom vaccine og ikke blot uvirksomt saltvand.

Vacciner testes oftest kun blandt raske individe. Og de testes kun for evnen til at give antistoffer og for korttidsbivirkninger - nogle gange kun i de første uger efter vaccination.

Derfor kender vi ikke deres fulde effekt på den generelle sundhed i befolkningen på længere sigt. Den kan man per definition først undersøge, når vaccinen bruges i befolkningen.

Den hidtil hurtigst udviklede vaccine til dato er vaccinen mod fåresyge. Det tog fire år. Med covid-19-vaccinen er vi under tidspres. Så man kan frygte, at det bliver fristende at springe over nogle sikkerhedstjek.

Rusland er for eksempel angiveligt begyndt at bruge en vaccine i befolkningen uden at have testet den i de såkaldte fase 3-studier. 

Problematisk at give vacciner til børn og unge 
Med vaccinen mod svineinfluenza så vi for eksempel, at en hurtigt udviklet vaccine, selv af en velkendt type, havde uforudsete sjældne, men alvorlige bivirkninger i form af narkolepsi, der er en kronisk lidelse, hvor hjernen har nedsat evne til at regulere søvnen. 

Vacciner mod virus med flere undertyper kan specielt være problematiske. Selvom vi har brug for antistoffer, så kan de være skadelige og lede til værre sygdom, når man smittes med en såkaldt antibody-dependent enhancement.

Dette medførte for eksempel, at en ny denguefeber-vaccine måtte stoppes. Antibody-dependent enhancement er set efter coronavacciner i dyremodeller og er en bekymring i relation til de kommende corona-vacciner. 

Dertil kommer, at der er stigende evidens for, at vacciner udover deres specifikke sygdomsbeskyttende effekter, også har vigtige uspecifikke effekter på immunforsvaret, der kan være gavnlige, men også skadelige for visse vacciner.

Risici i forbindelse med vaccination skal afbalanceres i forhold til risikoen for at få covid-19. Med det vi ved nu, synes vi kun, at man kan retfærdiggøre at give en ny vaccine til folk, der har høj risiko for alvorlig covid-19, for eksempel ældre over 80 år og kronisk syge.

De har meget at vinde ved at blive beskyttede mod covid-19. Her vil en vaccine være en gevinst, der med altovervejende sandsynlighed vil opveje eventuelle negative bivirkninger.

Vi synes omvendt, at det er problematisk at give vaccinen til børn og unge, som tilsyneladende bidrager meget lidt til smittespredningen i samfundet og som kun yderst sjældent får alvorlig covid-19. Det er er en gruppe for hvem fordelene ved at være beskyttede mod covid-19, kunne overskygges af eventuelle bivirkninger.

Kan virke ubarmhjertigt 
Det vil være vigtigt at give vaccinen på en måde, der sikrer, at vi kan evaluere effekten af den på den generelle sundhed - og ikke kun på covid-19-risikoen.

Med andre ord skal vi måle på det, som jo er det vigtigste for borgerne, nemlig om man overordnet bliver raskere af at få vaccinen? Bliver de mulige ulemper opvejet af fordelene? Man kan ikke isolere til spørgsmålet til, om man specifikt bliver beskyttet mod covid-19. 

Den evaluering kan vi lave, hvis vi indledningsvist ved lodtrækning fordeler folk i højrisikogrupper til at få vaccinen eller ikke få vaccinen. Herefter følger vi dem for, hvordan det går i forhold til risiko for død og indlæggelser af alle årsager.

Det vil videnskabeligt set være ideelt i forhold til at evaluere vaccinen. Det kan dog virke ubarmhjertigt. For hvad med dem, der ikke får vaccinen?

Vi kan godt følge argumentationen. Et alternativ kunne derfor være at give den til alle over 80 år for herefter at sammenligne deres relative ændring i helbred med de ikke-vaccinerede 75 til 79-årige.

Vi må væbne os med tålmodighed 
Man kunne også udbrede vaccinen via et såkaldt step-wedged design, hvor den bliver udrullet gradvist, så alle til sidst får den. Mens den udrulles, kan man sammenligne vaccinerede og ikke-vaccinerede borgere. 

Sådanne former for evalueringer vil gøre befolkningen tryggere og give os cost-benefit-estimater, der kan hjælpe os med at prioritere skattekronerne til bedst mulig sundhed for alle.

På trods af tidspres bør vi insistere på at få covid-19-vacciner, der både tager hensyn til sikkerhed og skattekroner. Indtil da må vi væbne os med tålmodighed og andre forebyggende tiltag, som vi allerede kender. 

Hvis det viser sig, at en ny vaccine mod coronavirus giver god beskyttelse, forbedrer den generelle sundhed for modtageren og er omkostningseffektiv i forhold til andre interventioner såsom rygestop, motions-, kost- og alkoholinterventioner, så kan det være, at konklusionen bliver, at vi skal give den til alle.

Forrige artikel Transparency International: Glem alt om verdensmål, hvis vi ikke gør noget ved korruption Transparency International: Glem alt om verdensmål, hvis vi ikke gør noget ved korruption Næste artikel Danske Regioner til Sygeplejerådet: Frivillighed og hensyn til personalet skal præge coronaindsatsen Danske Regioner til Sygeplejerådet: Frivillighed og hensyn til personalet skal præge coronaindsatsen