Læge: Overdiagnostik er måske sundhedssektorens største problem

DEBAT: Flere og flere raske mennesker gøres til patienter som følge af overdiagnostik. Politikerne har flere midler til rådighed til at vende udviklingen – men først skal de vågne op, skriver læge John Brodersen.

Af John Brodersen
Praktiserende læge og professor på Københavns Universitet

Fra 20. til 22. august er jeg sammen med Dansk Selskab for Almen Medicin og WHO vært for den sjette internationale Preventing Overdiagnosis konference, hvor det stigende problem med overdiagnostik vil blive præsenteret, og løsningerne på problemerne vil blive diskuteret. 

Langtfra alle årsager, mekanismer og drivkræfter er i dag kortlagt, og vi ved heller ikke altid, hvorfor stigningen i overdiagnostik fortsætter.

Men inden for visse diagnoser ved vi godt, hvorfor der forekommer overdiagnostik, og vi har derfor også nogle gode gæt på, hvordan man kan mindske graden af overdiagnostik eller helt undgå det.

Teknologisk udvikling spiller ind  
WHO har estimeret, at i 12 lande er mere end 500.000 mennesker i løbet af de seneste 20 år blevet overdiagnosticeret med kræft i skjoldbruskkirtlen. I disse 12 lande – og i Danmark - viser de statistiske kurver over forekomst og død af skjoldbruskkirtelkræft, at stadig flere og flere mennesker overdiagnosticeres med denne kræftform. 

I de 12 førnævnte lande kan man se, at uheldige økonomiske incitamentsstrukturer, såsom at belønne læger for at ultralydsundersøge raske individers skjoldbruskkirtel, har ført til overdiagnostik. Det skyldes blandt andet, at ultralydsskannerne er blevet billigere, faktisk kan man i dag indkøbe en skanner til sin smartphone, hvilket kan gøre dem til hvermandseje.

Opløsningsevnen på de lidt dyrere ultralydsskannere er blevet højere, hvilket gør, at læger overdiagnosticerer mere, fordi meget små forandringer indfanges. Det vil sige forandringer, der opfylder definitionen på kræftceller, men som aldrig udvikler sig til symptomgivende sygdom.

Der mangler lovgivning
Samtidig stilles der ikke lovmæssige krav til dokumentation af alle potentielle gavnlige og skadelige virkninger ved brug af medicinsk diagnostisk teknologi. Heller ikke om denne teknologi fører til overdiagnostik.

Endelig er der meget, der tyder på, at de kliniske vejledninger, der anvendes på hospitaler, har en meget defensiv medicinsk tilgang til diagnostik, så for eksempel en patient med en oplagt godartet struma (forstørret skjoldbruskkirtel) bliver alt for grundigt undersøgt, med risiko for at blive overdiagnosticeret med skjoldbruskkirtelkræft.

Hvis overdiagnostik af for eksempel skjoldbruskkirtelkræft skal undgås eller mindskes, trænger vi som samfund først og fremmest til en bedre lovgivning vedrørende diagnostisk teknologi inkluderende alt fra dyrere skannere på hospitalerne til diagnostiske apps på smartphones. Sådan en lovgivning findes på lægemiddelområdet, så der må også kunne udformes en på det diagnostiske område.

Undersøgelser kan skade   
Man skal ikke belønne læger og andet sundhedspersonale for at undersøge raske borgere, medmindre man har solid evidens for, at sådanne screeningsundersøgelser gør mere gavn end skade. Det betyder, at al potentiel gavn og al potentiel skade skal videnskabeligt undersøges, så der foreligger dokumentation af høj kvalitet. 

Endelig skal vi stille krav til alle kliniske vejledninger, uanset om de udgår fra EU, Sundhedsstyrelsen eller et dansk lægeligt fagselskab, at ved diagnostiske procedurer skal overdiagnostik altid indgå som en mulig skade.

Hvis der ikke foreligger adækvate videnskabelige undersøgelser om graden af overdiagnostik ved brug af nye diagnostiske teknologier, så skal disse ikke tages i brug, før denne evidens foreligger. 

Mentale diagnoser udvandes 
Før sommerferien var Danske Regioner ude med en nyhed om, at hvert 10. barn har en mental diagnose, og dette fund var en kraftig stigning fra tidligere års målinger. Historien bragte flere fagfolk til interview af medierne, og her var de dominerende udsagn, at fagfolk er blevet mere opmærksomme på børnenes mentale problemer, og diagnostikken er blevet forbedret.

Jeg var vist den eneste fagperson, som tillod mig at så tvivl om disse udsagn i et interview på TV2 News, hvor jeg fortalte, at det ikke handlede om, at børnene anno 2018 var mere syge end tidligere generationer, men at der forekom massiv overdiagnostik. 

Den videnskabelige litteratur har dokumenteret både i Dannmark og internationalt, at der er sket en overdefinition af mentale diagnoser, for eksempel angst, autisme, ADHD – og nye dårligt definerede bogstavkombinationer er kommet til. Når mentale diagnosers definitioner på denne måde udvides og udvandes, inddrages flere og flere af os som værende syge, og normalitetsbegrebet indsnævres. 

Der er mange ukendte drivkræfter bag dette, men nogle af de årsager og mekanismer, som er beskrevet, er medicinalindustriens interesse i et større marked, patientforeningernes fokus på netop ”deres” sygdom med deraf følgende kampagner og fokus på tidlig diagnostik.

Samtidig tager vores skole- og socialsystem desværre ikke den nuværende lovgivning alvorligt, hvor det tydeligt fremgår, at en diagnose ikke er et krav for at kunne få hjælp, hverken derhjemme eller på sin uddannelsesplads. 

Børn måles og vejes 
Gentagne gange læser og hører man lærere, skolepsykologer og kommunalt ansatte plædere for at få børn undersøgt og diagnosticeret, fordi så er det så meget nemmere at sagsbehandle, kategorisere og tildele hjælp til disse børn.

Endelig er der meget, der tyder på, at det er blevet sværere at være barn anno 2018, for eksempel i form af at de unge bliver konstant målt og vejet på, om de er gode nok. Dette sker via sociale medier med en ekspressiv X-faktorkultur, der værdisætter den ydre, overfladiske performance som det ønskelige frem for en indre reflekterende kritisk tilgang til livet.

I uddannelsessystemet møder børnene talrige nationale test, der alle er mål for en snæver type viden, der igen ikke nødvendigvis fremmer den kritisk reflekterende tilgang til viden. Desuden giver vi kun de unge én chance i uddannelsessystemet, idet deres karaktergennemsnit ved den afsluttende gymnasiale uddannelse ikke står til at ændre. 

Politikere skal vågne op
Årsagerne, mekanismerne og drivkræfterne til overdiagnostik af mentale sygdomme er langt mere kompleks end ved overdiagnostik af skjoldbruskirtelkræft. Hvordan vi for eksempel ændrer kulturen og brug af de sociale medier, er ikke noget, vi i Danmark kan gøre alene.

Men lad os håbe på, at vores uddannelsespolitikere en dag vågner op og indser, at flere test ikke nødvendigvis er vejen frem, og at vi også har brug for andre studerende end kun dem med de højeste karaktergennemsnit på de videregående uddannelser. Det er heller ikke simpelt at stoppe eller begrænse medicinalindustrien og patientforeningernes lobbyvirksomhed, men vi kunne begynde med at begrænse deres adgang til at påvirke vores folketingspolitikere – ”there are no free lunches”.

Derfor burde al sponsorering fra industriens og andre kommercielle virksomheder offentligt deklareres og for min skyld gerne forbydes, ligesom på området mellem medicinalindustrien og læger. 

Hvis diagnosekulturen i folkeskolen og på rådhusene kunne afskaffes med mere helhedsorienterede og rettidige tilgange til det enkelte menneske, så ville vi forhåbentlig se et fald i antal af børn med mentale diagnoser ved Danske Regioners næste måling. 

Forrige artikel Alkohol & Samfund: Lovforslag om salg af alkohol til unge løser ikke problemet Alkohol & Samfund: Lovforslag om salg af alkohol til unge løser ikke problemet Næste artikel Kofoeds Skole: Frivillighed kan være en forudsætning for faglighed Kofoeds Skole: Frivillighed kan være en forudsætning for faglighed