Brostrøm og Bech: Sådan bliver sundhedsreformen en succes

Først i 2022 lykkedes det at lande den længe ventede reform, der trådte i kraft i 2023.

I England har skiftende regeringer i de seneste årtier lavet en række store omorganiseringer af det nationale sundhedsvæsen NHS, oftest med store ideologiske prægede skift, hvilket har skabt en udtalt reformtræthed hos både ledere og personale, og uden væsentlige forbedringer af et tiltagende kriseramt NHS.  

Læren er klar:

Hvis ikke politikerne selv kan blive enige om kursen, bliver det umuligt for systemet under dem at navigere.

Det kræver altså fælles fodslag og et stabilt kompas, der rækker længere end ud over en enkelt finanslov – ja selv længere end en valgperiode.

Bryd skyttegraven mellem bureaukrati og behandlerrum 

En sundhedsreform må bygge bro mellem den administrative logik og den sundhedsprofessionelle logik. 

Kort sagt:

DJØF'ere og sundhedsprofessionelle skal lære at forstå og respektere hinandens principper for fagligheder – de skal spille på samme hold for at reformen lykkes.

Alt for ofte har vi set reformer, hvor excel-arkenes logik kolliderer med klinikkens virkelighed.

Den administrative verden fokuserer på struktur, kontrol og budgetter, mens de sundhedsfaglige brænder for patienternes bedste og faglig autonomi.

Kolliderer de to verdener, skaber det modstand og kaos – men når de spiller sammen, kan magi opstå.  

Først når alle parter føler ejerskab, kan reformens visioner omsættes til praksis uden konstant slagsmål. 

Søren Brostrøm og Mickael Bech
Seniorrådgiver, WHO og professor, Syddansk Universitet

Et dansk lyspunkt er den specialeplanlægning, der blev indført med den sidste sundhedsreform, og hvor staten satte klare rammer for specialisering, styret af både planlægningsmæssige og sundhedsfaglige principper, og med sundhedsfaglige eksperter og regionale ledere i førersædet.

Læger, sygeplejersker og administratorer sad sammen i centrale statslige udvalg og delte ejerskab for store beslutninger, der betød en historisk samling og et betydeligt kvalitetsløft af de specialiserede sygehusopgaver i Danmark.  

Resultatet var nationale standarder med lokal fleksibilitet, hvilket kræver, at de sundhedsfaglige bliver involveret tidligt og der bliver lyttet til deres bekymringer og idéer.

Omvendt må de sundhedsprofessionelle også acceptere de rammer og prioriteringer, som styrer systemet.

Først når alle parter føler ejerskab, kan reformens visioner omsættes til praksis uden konstant slagsmål. 

Understøt en modning af de faglige miljøer 

Man kan ikke trylle en omfattende reform igennem natten over.

De mennesker, der skal føre forandringerne ud i livet, skal være parate. Erfaringerne peger på, at modning af de sundhedsfaglige miljøer er en afgørende forudsætning for en vellykket reform. 

En væsentlig grund til at 2007-strukturreformen lykkedes var den udvikling, der havde været i de sundhedsfaglige miljøer i Danmark.

Læren er klar: Inddrag de sundhedsfaglige miljøer tidligt, understøt deres arbejde så evidens, konsensus og fælles erkendelse af problemet opbygges, før den store plan rulles ud.

Søren Brostrøm og Mickael Bech
Seniorrådgiver, WHO og professor, Syddansk Universitet

Gennem 1990'erne var principper om evidensbaseret medicin og datastyret kvalitetsarbejde blevet knæsat, og førte til erkendelser af man måtte centralisere visse behandlinger for at højne kvaliteten.  

Et landsdækkende kirurgiprojekt i regi af Sundhedsstyrelsen havde omkring årtusindskiftet dokumenterede alvorlige kvalitetsproblemer ved den daværende fragmenterede kirurgi – for mange små afdelinger betød for lidt erfaring med komplekse operationer.

Det gamle princip om 'Øvelse gør mester' blev det nye slagord.

De første nationale kræftplaner fra henholdsvis 2000 og 2005 havde også vist, hvordan kvaliteten på et udvalgt sygdomsområde kunne løftes til internationalt niveau ved en målrettet indsats. 

Op til 2007-reformen var der således bred faglig forståelse for reformens kerneelementer, hvilket gjorde implementeringen langt lettere.  

Men som for eksempel erfaringer fra England viser, så kan politisk besluttede reformer, der presses igennem uden faglig forankring, risikere at dø langsomt fordi nøglepersoner ude i praksis ikke er overbeviste og måske endda modarbejder forandringerne passivt.

Læren er klar:

Inddrag de sundhedsfaglige miljøer tidligt, understøt deres arbejde så evidens, konsensus og fælles erkendelse af problemet opbygges, før den store plan rulles ud.

Med andre ord, gør hjemmearbejdet:

Inddrag analyser, lav pilotprojekter og etabler faglige debatter, der modner miljøet og skaber et klima, hvor reformen ses som løsningen og ikke problemet. 

Spil hinanden gode – stat, region og kommune sammen 

Sundhedsvæsenet er en holdsport på tværs af sektorer. Hvis stat, regioner og kommuner ikke arbejder i takt, kan selv den bedste reform falde til jorden. 

Danmark har historisk klaret sig bedre ved at balancere central styring med lokal autonomi og dialog. Denne balance skal vi holde fast i.

Søren Brostrøm og Mickael Bech
Seniorrådgiver, WHO og professor, Syddansk Universitet

Vi skal bryde siloerne og styrke samarbejdsrelationerne mellem niveauerne.  

Under COVID-19 stod det klart, hvor meget tempo og smidighed tætte relationer kan give:

Danmark kunne træffe hurtige beslutninger og tilpasse dem lokalt takket være kortere kommandoveje og tillid mellem stat og region.

Sverige led under en alt for fragmenteret model, hvor uklare ansvarsforhold mellem stat og regioner sinkede den nationale indsats.

Omvendt har Norge et mere centraliseret system, som gav hurtig koordination fra Oslo, men hvor de lokale sundhedsaktører følte sig kørt over af et tungt statsapparat.  

Danmark har historisk klaret sig bedre ved at balancere central styring med lokal autonomi og dialog. Denne balance skal vi holde fast i.

Det kræver investering i relationer og fælles fora. Når alle niveauer trækker på samme hammel, bliver reformen ikke et nulsumsspil mellem sektorer, men et fælles projekt.  

Fra beslutning til virkelighed

En reformbeslutning er kun begyndelsen.

Det lyder banalt, men alt for ofte ses det, at politikerne klapper hinanden på ryggen efter en aftale, hvorefter implementeringen overlades til sig selv.

Skal reformen lykkes, skal der proaktiv implementeringsledelse til. Det betyder klar planlægning, ansvarlige ledere og tæt opfølgning. 

Sundhedssektoren er kompleks, og forandring tager tid – men med vedholdenhed kan det lade sig gøre.

Søren Brostrøm og Mickael Bech
Seniorrådgiver, WHO og professor, Syddansk Universitet

Hvem gør hvad hvornår? Hvilke milepæle og målepunkter skal nås?  

Der skal følge ressourcer med ordene – uden penge og folk til at udføre nye opgaver, sker der intet.

Strukturreformen i 2007 blev hjulpet på vej af en økonomisk medvind, der gav mulighed for at investere i nye sygehusbyggerier og teknologi, så de strukturelle ændringer ikke krævede brutale besparelser samtidig.

Ressourcer til opbygning af kvalitets- og vidensorganisationer blev også prioriteret i de nye regionale strukturer.  

Dermed var medarbejderne mere trygge, og modstanden mindre. Den nye reform skal også have "muskler" bag sig i form af finansiering og kompetenceudvikling, ellers bliver visionerne til tomme ord.

Endelig skal man være realistisk og tålmodig:

Ændr kulturer og arbejdsgange trin for trin, og justér undervejs. Det er bedre at nå målet lidt senere, end at haste afsted og snuble. 

Sundhedssektoren er kompleks, og forandring tager tid – men med vedholdenhed kan det lade sig gøre.

Kort sagt: Implementering skal tænkes ind fra dag ét, ikke som en eftertanke. 

Ledelsesopgaven i praksis

Sundhedsvæsenets ledere, embedsfolk og sundhedsprofesionelle får ansvaret for at føre visionerne ud i praksis. Opgaven er enorm, men ikke umulig.

Vi ved, hvad der ofte går galt, og vi ved, hvad der skal til for at lykkes – det har vi både forskning og praktiske eksempler på.

Nøglen er at bygge bro:

Mellem partier, mellem kontor og klinik, mellem sektorer og mellem fine ord og konkret handling.  

Vi håber, der bliver lyttet til disse fem anbefalinger, som vi er overbeviste om kan medvirke til at bryde forbandelsen af "implementeringssyndere".

Skal forandringerne mærkes i venteværelset og ikke kun i powerpoint-præsentationen, kræver det ledere, der tør gøre tingene anderledes.