Dansk Selskab for Folkesundhed: Forældet opdeling i borgere og patienter risikerer at stå i vejen for reformens succes

Samtidig arbejdes der på en ny folkesundhedslov, hvor kommunernes ansvar for borgerrettet forebyggelse fremhæves, og hvor strukturel forebyggelse i form af gode rammer på tværs af velfærdsområder skal have højere prioritet.

Endelig lægges der op til en omfordeling af opgaverne, så blandt andet den såkaldte patientrettede forebyggelse, der før var et fælles ansvar mellem kommuner og regioner og blev varetaget af kommuner, almenmedicinske tilbud samt hospitaler, frem-over placeres hos regionerne under sundhedsrådenes ansvar. 

Arv fra 2007

Opdelingen i borger og patient stammer fra strukturreformen i 2007. Her fik kommunerne ansvar for borgerrettet forebyggelse og regionerne og kommunerne et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse. 

Virkeligheden er ikke så firkantet som vi forsøger at gøre den. Mennesker lever ikke enten som borgere eller patienter. 

Signe Jervelund, Helle Maindal, Christina Petersen og Jette Jul Bruun
Bestyrelsesmedlemmer, Dansk Selskab for Folkesundhed

Men spørgsmålet er, om opdelingen i de to kasser giver det tilstrækkelige overblik, eller kommer til at forsimple noget, der er komplekst, og som kræver en helhedsorienteret forståelse.

På papiret virker opdelingen måske logisk. Borgerrettet forebyggelse skal forhindre, at sygdom og ulykker opstår (primær forebyggelse) og omfatter indsatser rettet mod den brede befolkning – fra rygestopkampagner og vaccinationsprogrammer til kommunale indsatser for fysisk aktivitet og mental sundhed.

Patientrettet forebyggelse er derimod defineret som de sundhedsfaglige indsatser for dem, der allerede er i kontakt med sundhedsvæsenet (patienterne) og sigter mod at forebygge, at sygdom udvikler sig yderligere (sekundær forebyggelse) og begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer (tertiær forebyggelse).

Eksempler på dette er rådgivning i almen praksis, patientuddannelse eller rehabilitering.

Men den dikotome opdeling er problematisk. Det er uklart, om de to primært er adskilt ved målgruppen (borgere eller patienter), om man befinder sig i eller uden for sundhedsvæsenet eller indsatsens karakter.

Mange forebyggende indsatser giver det simpelthen ikke mening at placere i den ene eller den anden kategori – hverken i forhold til målgruppen eller indsatsens karakter. Og personer kan have brug for begge typer af forebyggelse.

Borger og patient på samme tid

Rygestop er et eksempel på dette. Er det en primær forebyggelsesindsats i borgerrettet forebyggelse, eller skal det ses som en del af patientrettet forebyggelse?

Nogle vil sågar anse det for en del af behandlingen. Rygestop rummer både borgerrettede og patientrettede elementer, da det ikke kun handler om at forhindre sygdom, men også om at hjælpe mennesker med at håndtere en eksisterende risiko for forværring af sygdom.

Andre eksempler på indsatser, som vi har svært ved at placere i kasserne, er præhabilitering og rehabilitering. Præhabilitering handler om at optimere sundhed før behandling, mens rehabilitering fokuserer på at hjælpe patienter med at komme sig efter sygdom. 

Hvis vi fastholder opdelingen, risikerer vi netop det, reformen vil undgå: uklare grænser, overlap, huller og fragmenterede indsatser.

Signe Jervelund, Helle Maindal, Christina Petersen og Jette Jul Bruun
Bestyrelsesmedlemmer, Dansk Selskab for Folkesundhed

Begge indsatser indeholder sundhedsfremmende og forebyggende elementer, men er også en del af et behandlingsforløb.

Virkeligheden er ikke så firkantet som vi forsøger at gøre den. Mennesker lever ikke enten som borgere eller patienter. Vi er alle sammen begge dele – ofte på samme tid.

Den ældre med kronisk sygdom er patient på hospitalet den ene dag og aktiv i sin forening den næste.

De opdelte tilgange tager heller ikke højde for de tværfaglige og tværsektorielle realiteter, som sundhed udspiller sig i, og som er vigtige for, at mennesker oplever tilbuddene og kontakt til sundhedsvæsenet som sammenhængende, meningsfulde og relevante.

Når vi insisterer på at tale om borgerrettet eller patientrettet forebyggelse i særskilte kasser, overser vi overlap og mister sammenhæng.

Internationalt findes denne opdeling da heller ikke. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og andre toneangivende aktører skelner mellem sundhedsfremme, sygdomsforebyggelse og behandling som har tre forskellige formål.

De skelner ikke mellem om modtageren er patient og borger. Danmark står alene med en forståelsesramme, der foruden at være misvisende også forvrider vores organisering, ansvar og finansiering af indsatserne.

Sundhedsfremme som pejlemærke

I Sundhedsstyrelsens notat om flytningen af den patientrettede forebyggelse anerkendes problematikken til en vis grad, idet der netop står, at "patientrettet og borgerrettet forebyggelse er begrebsmæssigt tæt forbundet og omfatter indholdsmæssigt i vid udstrækning sammenfaldende indsatser", og hvor der lægges op til, at forebyggelsestilbuddene sammentænkes på tværs af ansvarsforhold i kommuner og regioner.

Her spiller de kommende sundhedsråd en central rolle. De får ansvaret for den populationsbaserede sundhed og dermed for at sikre, at alle nødvendige indsatser er tilgængelige for alle, uanset om man er rask, syg eller i risikogruppen. 

Hvis vi fastholder opdelingen, risikerer vi netop det, reformen vil undgå: uklare grænser, overlap, huller og fragmenterede indsatser. Samtidig risikerer vi at cementere en forældet tankegang, hvor systemet selv og en rigid og misvisende ansvarsfordeling baseret på kunstige kategorier vægtes højere end menneskers behov. 

Det er på tide at slippe kassetænkningen og i stedet organisere efter menneskers behov.

Signe Jervelund, Helle Maindal, Christina Petersen og Jette Jul Bruun
Bestyrelsesmedlemmer, Dansk Selskab for Folkesundhed

Det rammer især de udsatte borgere med komplekse behov. Det er netop dem, der har størst brug for en sammenhængende forebyggelsesindsats. Opdelingen risikerer dermed at forstærke den sociale ulighed i sundhed, som reformen ellers har til formål at mindske.

Oveni hele denne problematik kommer, at indsatsen slet ikke kun handler om at forebygge sygdom, men også om at styrke den enkeltes og samfundets evne til at opnå og vedligeholde et godt helbred og kapacitet til at leve et sundt og værdifuldt liv.

Dette sundhedsfremmeperspektiv bør være et bærende princip i al forebyggelse, hvad enten vi kalder den borgerrettet eller patientrettet – og i øvrigt også i behandling. Sundhedsfremme handler om at skabe rammer, der gør det muligt for den enkelte at tage kontrol over sin egen sundhed og velvære.

Det perspektiv kan hjælpe os med at skabe et mere sammenhængende og effektivt system og en indsats, der styrker både den enkelte, fællesskaberne og samfundet.

Forebyggelse skal være helhedsorienteret og fokuseret på menneskers reelle konkrete behov og på helheder, ikke på fortænkte opdelinger hverken af målgrupper eller sektorer. Vi er både borgere og patienter.

Vi har både brug for indsatser, der fremmer sundheden og styrker mennesker og fællesskaber – og for indsatser, der direkte er rettet mod risici for sygdomsudvikling. Det er på tide at slippe kassetænkningen og i stedet organisere efter menneskers behov.

Vi venter i spænding på, at den kommende folkesundhedslov, de nye sundhedsråds arbejde og kronikerpakkerne viser sig at være præcis sådan et sammenhængende og helhedsorienteret fundament for fremtidens sundhedsindsats.