John Brodersen: Befolkningen skades også af tidlig diagnostik

DEBAT: Det tolkes næsten altid, som om at tidlig diagnostik er gavnligt. Problemet er bare, at det tidlige stadium langt fra altid kan tolkes sådan. Det skriver John Brodersen fra Københavns Universitet.

Af John Brodersen
Professor ved Institut for Folkesundhed på Københavns Universitet

”Det er bedre at forebygge end at helbrede.”

Vi hører og ser det hele tiden i medierne: jo tidligere diagnostik, jo bedre – nyere og mere følsom teknologi redder liv – diagnosegaranti.

Vi er blevet bedre til at stille diagnosen for angst og depression – knogleskørhed er en folkesygdom – overlevelsen stiger – og så videre.

(Dis)kursen er sat: Sundhedsvæsenet skal være proaktivt, flere skal undersøges med moderne medicinsk teknologi, og helst inden de får symptomer, risici skal opspores – alt sammen i den gode sags tjeneste.

Mantraet kan vi alle udenad: ”Så tidligt som muligt.” Men kan det også blive for tidligt?

Det korte svar er JA!

Området vedrørende ”så tidligt som muligt” er præget af mangel på videnskabelighed. Helt ind i den internationale videnskabelige litteratur er der mangel på viden (evidens). Den evidens, der eksisterer, er fokuseret på de mulige gavnlige virkninger, mens de utilsigtede skadelige virkninger ikke er undersøgt tilstrækkeligt.

Et eksempel er stigning i ADHD-diagnoser
En af de mest alvorlige utilsigtede skadelige virkninger ved ”så tidligt som muligt” er overdiagnostik, som netop er et fund, hvor man er for tidligt ude.

Overdiagnostik er defineret som afvigelser, abnormiteter, risikofaktorer og/eller patologiske forandringer, som aldrig i sig selv vil: Give personen symptomer (undtaget afvigelser og abnormiteter), vil medføre sygelighed eller vil være årsag til personens død.

Som et af mange eksempler på overdiagnostik ses en kraftig stigning i ADHD-diagnosen, hvis stigning i væsentligste grad kan forklares som overdiagnostik.

Et andet eksempel er risikofaktorer for hjertekarsygdomme i den almindelige befolkning. Måler man blodtryk, kolesterol og Body Mass Index på alle, så er under fire procent af os raske.

Et tredje eksempel er forekomsten af modermærkekræft, som i de nordiske lande er steget mere end 1000 procent fra 1940’erne til 2013, samtidig med at dødeligheden af modermærkekræft er uforandret.

I denne periode på cirka 70 år er behandlingen af modermærkekræft ikke forbedret synderligt, og der er ikke evidens for, at tidlig diagnostik af modermærker nedsætter dødeligheden.

Jeg ser i tiltagende grad en udbredt tendens både hos mine lægekollegaer, andre sundhedsprofessionelle, sundhedsmyndigheder, journalister, politikere og patientforeninger. De bliver begejstret over at finde noget i et tidligt stadium.

Det tolkes næsten altid som et udtryk for, at tidlig diagnostik er gavnligt. Problemet er, at det tidlige stadium langt fra altid kan tolkes således.

Hvis man finder tidligere stadier af afvigelser, abnormiteter, risikofaktorer eller patologiske forandringer, kan det skyldes, at tidlig diagnostik virker, at de tidlige stadier alene skyldes overdiagnostik eller en kombination af de to scenarier.

Kræver forskning af høj kvalitet
For at kunne afgøre, om det er det ene, andet eller tredje scenarium, kræves forskning af høj kvalitet. Det vil sige randomiserede, kontrollerede studier (lodtrækningsforsøg).

En lige så udbredt misforståelse er begrebet overlevelse. Også her ser jeg, at ovennævnte grupper misfortolker overlevelse som et mål for, hvorvidt tidlig diagnostik virker eller ej. Både Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og Ugeskriftet har anvendt overlevelse som et mål for, om eksempelvis kræftpakker og screeningsprogrammer virker eller ej.

Men overlevelse er et upålideligt mål for, om tidlig diagnostik virker eller ej: 1) Overlevelsen af en overdiagnosticeret tilstand er per definition 100 procent, og 2) tidlig diagnostik fremrykker diagnosetidspunktet, og derfor forlænges tiden, man lever med sygdom altid, uden at livet nødvendigvis forlænges.

Så vupti – overlevelsen stiger altid ved tidlig diagnostik. 

Mit håb er, at ordet overdiagnostik en dag vil blive en del af det danske hverdagssprog. På den måde vil borgerne presse på for mere information om overdiagnostik, for eksempel hvordan befolkningen ikke kun gavnes, men også skades af tidlig diagnostik.

Lad os sammen kæmpe for, at det fortsat er legitimt at opfatte sig selv som rask ved igen at få normalitetsbegrebet til at rumme de fleste af os.

Samtidig skal vi forlange, at postulater om, at det er bedre at forebygge end at helbrede bygges på solid evidens af høj kvalitet, og at det dokumenteres, at den forebyggende indsats gør betydeligt mere gavn end skade – og ikke vice versa.

Forrige artikel DSAM-formand: Man bliver ikke rask af mange undersøgelser DSAM-formand: Man bliver ikke rask af mange undersøgelser Næste artikel Ny debat: Sander sundhedsvæsenet til i undersøgelser af raske? Ny debat: Sander sundhedsvæsenet til i undersøgelser af raske?