Kjeld Møller Pedersen: En sammenklistret nødløsning gøres permanent med ny coronastyrelse

KRONIK: En ny coronastyrelse er ikke den bedste løsning på den manglende systematiske inddragelse af forsyningskædetænkning i beredskabsplanerne. Det skriver professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen.

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi og -politik, Syddansk Universitet

Det er vigtigt at se fremad, når vi taler om sundhedsberedskabet og at lære af erfaringerne fra coronakrisen.

Det er næsten umuligt ikke at blive bagklog, men det hindrer mig ikke i at tænke kontrafaktisk: "Hvad nu hvis forsyningskæden for værnemidler havde fungeret? Og hvis nu pandemiberedskabet var blevet prioriteret økonomisk?"

Det følgende er præget af faktuel redegørelse og kritiske vurderinger.

Overordnet er ét af de allervigtigste læringspunkter den skrøbelige forsyningskæde og den manglende systematiske inddragelse af forsyningskædetænkning i blandt andet pandemiplanen fra 2013.

Det skal ubetinget ændres fremadrettet. Løsningen med en coronastyrelse er langt fra den bedste løsning.

En tænkning om forsyningskæde vil blandt andet dreje sig om at sikre forsyningskilder – især under en pandemi – og lageropbygning.

En robust fremtidig forsyningskæde for kritiske medicinske varer må ikke være baseret på for eksempel tænkning såspom "just in time", hvor man undgår kapitalbinding i lageropbygning for at minimerer lagre.

Der findes eksperter på dette felt, som også omfatter logistik – blot ikke i Justitsministeriet og de forskellige sundhedsstyrelser – men blandt professorer i supply chain management.

Nuværende ansvar for beredskabet
I en vis forstand er der allerede blevet taget hånd om fremtidens forsyningskæde, men det er tvivlsomt, om det fremadrettet er den bedste løsning. Det er nemlig en sammenklistret nødløsning under coronakrisen, som nu forsøges gjort permanent.

Historien fremgår af noget så kedeligt som et aktstykke og er sandsynligvis forklaringen på den overraskende placering af coronastyrelsen i Justitsministeriet.

Et aktstykke er formelt set en ministers ansøgning til Folketingets Finansudvalg om en bevilling eller en dispositionsadgang

Der er tale om aktstykke 140 af 16. april fra Justitsministeriet om indkøb i forbindelse med håndtering af covid-19.

Det hedder, at der i "regi af den nationale operative stab (NOST) er udarbejdet et setup for organiseringen af indkøb af bl.a. værnemidler og kritisk udstyr på tværs af statslige, regionale og kommunale aktører samt øvrige samfundskritiske funktioner som led i COVID-19 (…) Opgaven med indkøb af værnemidler og kritisk udstyr til regioner, kommunale aktører og øvrige samfundskritiske funktioner er i udgangspunktet delegeret til Region Hovedstaden".

Det hedder videre, at det understøttes af National Samfundsrobusthed (NSR) under NOST med blandt andet en etableret "luftbro" fra Kina samt et løbende databaseret overblik over indkøbsbehovet på tværs af blandt andet kommuner og regioner, som NSR udarbejder.

Mange kender ikke instanserne
NOST blev etableret i 2005 som en del af 'Et robust og sikkert samfund: Regeringens politik for beredskabet i Danmark' og udgivet af Forsvarsministeriet.

NOST blev forankret hos og ledes af Rigspolitiet og er i en vis forstand krisers generalstab. Der er repræsentanter fra Politiets Efterretningstjeneste, Forsvarets Efterretningstjeneste, Forsvarskommandoen, Beredskabsstyrelsen, Udenrigsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen – og er under coronakrisen blandt andet suppleret med repræsentanter fra Danske Regioner og KL.

Myndighederne skal være sikkerhedsgodkendt til "hemmelighed", internt kaldet "hem", siges der i en præsentationsvideo på Youtube fra 2016.

I forbindelse med pandemien covid-19 nedsatte NOST NSR. NSR opgjorde indkøbsbehovet for værnemidler i et notat af 2. april, og man må formode, at Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og KL har ydet betydelige bidrag.

Der er tale om en indikativ opgørelse præget af mange forbehold – så er man jo på den sikre side. Opgørelsen har været rettesnor for de dispositioner, der løbende og med stor hast skulle træffes i den nedsatte centrale indkøbsfunktion i Region Hovedstaden, samt i tiltag til for eksempel egenproduktion, der skal understøtte målet om at sikre rigelighed, som det hedder i notatet.

Opgørelsen fremgår af nedenstående tabel, som er indikativ opgørelse af det forventede nationale forbrug af værnemidler i seks måneder samt lageropbygning til yderligere seks måneder:

Værnemiddel Antal
Desinfektion (hånd)) 36 millioner liter
Handsker (undersøgelse) 231 millioner styk
Kittel til beskyttelse 40 millioner styk
Beskyttelsesdragter 5 millioner styk
Operationsmaske (Type et og type to) 42 millioner styk
Åndedrætsværn (FFP2 og FFP3) 23 millioner styk
Visir 32 millioner styk

Indkøbsbudgettet fremgår af et referat fra et møde i Region Hovedstadens forretningsudvalg den 29. april:

Område Total
Beskyttelsesdragter 50 millioner kroner
Kitler 688 millioner kroner
Logistik 37 millioner kroner
Operationsmasker 152 millioner kroner
Respiratorer 35 millioner kroner
Testudstyr og drift 126 millioner kroner
Visir 3 millioner kroner
Åndedrætsværn 388 millioner kroner
Andet 11 millioner kroner
Donation -65 millioner kroner
Hovedtotal 1,425 milliarder kroner

Ikke nødvendigt med hurtig beslutning
Statsminister Mette Frederiksen (S) annoncerede 12. maj oprettelsen af en coronastyrelse under Justitsministeriet. Utvivlsomt meget inspireret af NOST, som omtalt ovenfor.

Opgaverne bliver ifølge regeringen at sikre forsyning og tilstrækkelige lagre af værnemidler samt tilgængelighed af tests og isolationsfaciliteter samt at skabe overblik over vitale lagre på tværs af den offentlige sektor.

Opgaverne bliver også koordination af samarbejde vedrørende test og værnemidler på tværs af myndigheder, herunder kommuner og regioner, og med private aktører, relevante informationsaktiviteter samt internationalt samarbejde om blandt andet forsyning af værnemidler og testning.

Den nye styrelse skal udgøre en videreudvikling og massiv oprustning af arbejdet med central koordinering i forhold til anskaffelse og fordeling af værnemidler samt tilvejebringelse af testkapacitet og understøttelse af testning i samfundssporet i Testcenter Danmark, som hidtil er blevet varetaget i regi af NOST under Rigspolitiets ledelse.

Handlekraft og hurtige beslutninger har kendetegnet regeringens krisestyring. Men det er ikke nødvendigt med en meget hurtig beslutning om fremtidens forsyningskæde – en midlertidig løsning er på plads, som inkluderer lageropbygning til seks måneder.

Man kunne godt have sat eksperter på arbejde i et par måneder for at se på løsningsmodeller og samtidig overveje for eksempel, hvor god en ide det er med egenproduktion modsat et produktionsberedskab.

Alt sammen er spørgsmål, som en analyse af en robust forsyningskæde ville afdække, herunder aftaler vedrørende forsyningssikkerhed.

Men det er utvivlsomt en god ide med en national koordinerende enhed med de rigtige kompetencer.

Lyst til investering i sundhedsberedskabet mangler
To punktnedslag, som er baseret på journalisters aktindsigt, illustrerer – ikke overraskende – at økonomi og sundhedsberedskabet hænger sammen og ikke blot det, men også, at det har været lavprioriteret. 

2012-høringsudgaven af pandemiplanen fik kun økonomiske kommentarer fra Sundhedsministeriet:

"Det forudsættes ligeledes, at der i tilfælde af, at Danske Regioner eller KL finder, at de skal kompenseres økonomisk som følge af ændringerne i planen, sker en tilretning, således at Danske Regioner og KL er enige i, at der ikke er DUT".

DUT, som er det Det Udvidede Totalbalanceprincip, står for, at hvis en statslig ændring i løbet af budgetåret medfører merudgifter i løbet af budgetåret, skal kommuner og regioner kompenseres.

Høringssvaret førte efter alt at dømme til, at et afsnit om lageropbygning for værnemidler gled ud af den endelige udgave af 2013-pandemiplanen. 

Først i 2019 ansøgte Sundhedsstyrelsen Sundhedsministeriet om øgede bevillinger til sundhedsberedskabet. Det ene drejede sig om en oprustning i Sundhedsstyrelsen.

I et notat fra februar 2019 hed det blandt andet, at "Sundhedsstyrelsen [skal] kunne etablere egen krisestyringsorganisation og sikre drift og bemanding af denne, om nødvendigt i døgndrift og i længere perioder, hvilket eksempelvis var tilfældet under den seneste influenzapandemi samt kunne rådgive både borgere og sundhedsvæsnet ved større udbrud af smitsomme sygdomme og udbrud af alvorlige smitsomme sygdomme i Danmark men også i udlandet som zikavirus, ebola mv.". 

Der blev søgt om samlet to lægefaglige årsværk til smitsomme sygdomme og et halvt årsværk til kommunikationsfaglig bistand. Det blev ikke imødekommet. 

Udtryk for lavprioritering
Den anden ansøgning drejede sig om en styrkelse af sundhedsberedskabet i regionerne og red lidt på ryggen af styrkelsen af terrorberedskabet.

"Der er således behov for et kvalitativt og kvantitativt løft af sundhedsberedskabet, som er én af hjørnestenene i det samlede beredskab bl.a. ved terrorhændelser men også ved andre større hændelser hvor såvel borgernes som indsatspersonalets sikkerhed er på spil, ligesom der er behov for at styrke specifikke områder, hvor behandlings-kapaciteten i dag er meget begrænset".

Pengene skulle blandt andet gå til øget uddannelses- og øvelsesaktivitet og kapacitet i forhold til håndtering af patienter med behov for særlige kompetencer som for eksempel brandsårspatienter.

Beløbsmæssigt var det en stor ansøgning – alene i 2020 handlede det om 96 millioner kroner. Den blev afvist, og en nærlæsning af den peger på en ret uspecifik ansøgning, ligesom det også kan hævdes, at det var opgaver, som regionerne selv skulle finansiere. Cirka halvdelen skulle gå til efter-/videreuddannelse og øvelser.

Alligevel er de to eksempler udtryk for en lavprioritering af sundhedsberedskabet. Begrundelserne kendes ikke, men det er velkendt fra budgetlitteraturen, at langsigtet hypotetisk efterspørgsel sjældent nyder fremme, og det samme gælder begivenheder, der indtræder med lav sandsynlighed.

Opblomstring af flere ressourcer vil aftage
Fremadrettet vil vi utvivlsomt se en opblomstring af flere ressourcer, som dog efter få år vil aftage. Derfor er det vigtigt at skabe forståelse for vedvarende prioritering af området – også når her-og-nu-ønsker for behandling trænger sig på.

I et beredskab er øvelser – fysiske eller simulerede – meget vigtige for at sikre, at beredskabet er funktionsdygtigt med øjeblikkelig varsel. For pandemier vil det nødvendigvis være simulationer.

I 2016 blev der lavet en simuleringsøvelse af pandemiberedskabet for influenza i England. Øvelsen viste blandt andet, at det ville have fået sundhedsvæsenet til at kollapse med mangel på respiratorer. Rapporten fra øvelsen blev klassificeret som hemmelig, men blev dog lækket 7. maj 2020.

Det har ikke været mulig for mig at få klarlagt, om der har været en tilsvarende pandemiøvelse i Danmark, men fremadrettet er læren, at det ikke blot er vigtigt, men afgørende.

Forrige artikel Lægeforeningen: Underfinansiering  skal indgå i coronaevaluering Lægeforeningen: Underfinansiering skal indgå i coronaevaluering Næste artikel Medicinalvirksomhed: Covid-19 kan fremtvinge spørgsmål om prioritering Medicinalvirksomhed: Covid-19 kan fremtvinge spørgsmål om prioritering