Bioanalytikere: En negativ coronatest er ingen garanti

Af Martina Jürs
Formand for Danske Bioanalytikere

Influenzasæsonen står derude og banker på. Og selvom den i år skulle præsentere sig i en mildere version, kommer den helt sikkert i selskab med de sædvanlige snotnæser, hosteanfald, halsbetændelser og febertilstande.

En ny bølge af covid-19 ser allerede ud til at være sluppet ind over dørtærsklen; bekymrende lokale smitte-udbrud har i alt fald igen givet os grund til at være helt oppe på tæerne.

Forhøjet smittetryk
Meget tyder derfor på, at vi de næste måneder kommer til at opleve et ordentligt tryk på testkapaciteten, både på sygehusenes mikrobiologiske afdelinger og i det prøvespor, der går via de hvide telte rundt om i regionerne.

Det vil opleves som alt for lange ventetider til både podning og prøvesvar. Sundhedsministeren lover ganske vist, at kapaciteten skal skrues helt op til 70-80.000 daglige prøver. Altså over dobbelt så mange, som de cirka 35.000, der var gennemsnittet i uge 34, i slutningen af august. Af dem testede 0,26 procent positiv.

Det danske smittetryk har altså hidtil været nogenlunde under kontrol, og heldigvis for det. I den sammenhæng har det naturligvis været afgørende at få en langt højere testkapacitet på plads end den, vi gik ind i pandemien med i februar; der er tale om en meget smitsom sygdom, der har vist sig at accelerere, så snart vi sænker paraderne. Men er løsningen virkelig en strategi, hvor vi bare tester, tester, tester?

Måske skal vi i langt højere grad have den risiko for øje, når vi glæder os over den meget lave andel af positive prøver. Hvor stort et mørketal har vi med at gøre?  

Martina Jürs
Formand, Danske Bioanalytikere

Som bioanalytikere er vi opdraget til at betragte den enkelte analyse i en større kontekst. Det handler eksempelvis om både tilgængelighed og timing. Om at kvalitetssikre prøvematerialet i så høj en grad, som det er muligt. Om kommunikation af prøvesvaret, så det forstås, og der kan tages handling på det.

Lever den nuværende teststrategi så op til det? Mig forekommer det, at den kunne have god gavn af at få strammet bardunerne.

Tryghedstests
Selvom Magnus Heunicke er blevet udfordret af flere faglige specialister - virologer og infektionsmedicinere - og organisationer - PLO og DSAM - fastholder han, at alle, der ønsker det, frit skal kunne booke sig en test på coronaprover.dk.

Én test? Eller endnu en som opfølgning, som anbefalingen meget fornuftigt lyder, hvis man har været i en specifik smittesituation? Men hvilken berettigelse har det at bruge en negativ test som adgangskort til en stor familiefest eller en weekend i sommerhus med gamle venner? Eller som en trygheds-test efter en heftig aften i byen, hvor man tillod sig at danse tæt og kramme igennem?  

Jeg hører, at folk for længst er begyndt at opstille deres egne test- og karantæneregler. At arbejdspladser, institutioner og afdelinger – også inden for sundhedsområdet – gør det samme.

Når en hverdag skal hænge sammen, og en arbejdsplads skal kunne fungere, forsøger man at indrette sig. Skal man vente fem dage på en podning og derefter tre på svaret – ja, så er det svært at være den ansvarlige samfundsborger, der bare holder sig hjemme på matriklen tiden ud.

Som bioanalytiker skal jeg være den sidste til at tale værdien af diagnostiske laboratorieanalyser ned. Men det er dog stadig afstand, rengøring og god håndhygiejne, der er det tungeste våben mod denne her virus.

Skal vi bruge ressourcerne optimalt, bør vi derfor prioritere at teste de borgere, der har størst behov for en test først; altså teste smartere fremfor bare at banke kapaciteten lodret i vejret. Heller ikke selvom det giver beskæftigelse til min faggruppe; de er allerede ved at segne under opgaven. Tro mig!

Mørketal og propper i systemet
Der er to grundlæggende problemer ved den enorme og ufokuserede testvolumen. Først og fremmest sætter den propper i systemet, så personer, der har været udsat for reel smitte eller arbejder med sårbare borgere, mange steder må vente unødigt længe på at blive testet. Det underminerer selvsagt hele formålet med strategien, da deres kontakter så heller ikke bliver opsporet i tide.

Og så er der det faktum, at mange tusinder personer faktisk får et svar, der er falsk-negativ. Det er laboratoriestatistik. Cirka fem procent går på selve analysens sensitivitet, mens andre anslåede fem procent handler om det præanalytiske – altså om prøven er taget på en måde, så den indeholder virus, hvis en person er smittet.

Den er virkelig tricky; på Sundhedsstyrelsens hjemmeside vurderes det, at der er fem til ti procent falsk-negative prøvesvar, ”ved korrekt udført test hos personer med tydelige symptomer fra de øvre luftveje 5-7 dage efter, at symptomerne er opstået.”

Det studie, vurderingen læner sig opad, er foretaget tidligt i epidemien, dengang det kun var personer med specifikke symptomer, der blev testet. Og der er ikke fulgt op på den, selvom der nu testes masser af personer helt uden symptomer og på ret tilfældige tidspunkter i deres mulige sygdomsforløb.

International forskning har på det seneste forsøgt at indkredse, hvornår i et smitteforløb en podning bør foretages for at resultatet bliver retvisende. Men det er ikke så ligetil, da der er individuelle variationer, og nogle personer ikke producerer ret meget virus, selvom de øjensynlig godt kan være smittebærere.

Måske skal vi i langt højere grad have den risiko for øje, når vi glæder os over den meget lave andel af positive prøver. Hvor stort et mørketal har vi med at gøre?  

Falsk-negative svar er en realitet
Jeg minder lige om, at den 36-årige SOSU-assistent på Bispebjerg Hospital, der i april blev smittet med Covid-19 og på tragisk vis døde, testede negativ få dage, før han faldt om og blev indlagt.

En patient, der med anden sygdom var indlagt på et medicinsk afsnit på Regionshospitalet Holstebro, testede i marts negativ ad flere omgange på trods af klare covid-19-symptomer, inden man nåede at isolere vedkommende. Selv i et sygehusmiljø er falsk-negative prøvesvar en realitet.

Det er er da også langt fra ny viden, men det er en viden, der ikke bliver kommunikeret klart nok. Ikke længere, selvom jeg husker Søren Brostrøm advare mod at betragte et negativt prøvesvar som andet end et ”øjebliksbillede”. Du kan teste positiv to dage senere. Du kan blive smittet på vej ud af testteltet.  

På Statens Serum Instituts hjemmeside står ikke desto mindre, at ”i nogle få tilfælde” er testen falsk-negativ. Men jo flere vi tester, jo flere smittebærere vil bevæge sig frisk og frejdigt ud i samfundet – hen på plejehjemmet for eksempel - med en smitte, de ikke selv er klar over.  

Kvalitetssikring af testcentre
Hvad kan vi gøre? Kommunikere mere tydeligt, for det første; et negativt prøvesvar er hverken et garantibevis eller en fribillet.  

Vi skal kvalitetssikre podningen i de hvide telte. Som det er nu, er der ingen fælles standarder for, hvordan arbejdet og oplæringen er tilrettelagt.

Jeg ved, at man nogle steder opretholder en meget streng klinisk atmosfære med systematisk oplæring og nidkær dokumentation. Mens der andre steder spilles høj popmusik – bogstaveligt talt – og hersker en noget mere afslappet tilgang til opgaven.

Der er tale om hurtigt at skulle oplære store grupper af personer med mange forskellige baggrunde og forskellige forudsætninger; derfor er der ikke plads til slinger i valsen.

Prioritering af ressourcer
Skulle det virkelig ikke være muligt at indføre en prioriteringsprocedure, så personer med velkendt smitteeksponering kommer allerforrest i køen og smitteopsporingen ikke forsinkes?

Kunne man i højere grad visitere personer mere præcist til en test? Både for den enkeltes egen skyld, men også ud fra en ressourceovervejelse.

Det giver ingen mening at møde op til test tre dage efter en fest. Hvis borgerne blev bedt om at opgive det tilnærmelsesvise tidspunkt for deres eventuelle smitteeksponering, kunne man vel vejlede dem bedre. Smitteopsporingen bør tildeles flere ressourcer og have et større politisk fokus.

I pressen har vi hørt lidt for mange historier om, hvordan Corona-detektivernes arbejde er præget af både fejl, forsinkelser og besynderlige tilfældigheder. Ja, jeg ved, at der arbejdes kontinuerligt på at forbedre kvaliteten, men sammenlignet med for eksempel Tyskland, er vi langt bagefter.

Mobile prøvetagningsenheder er en knippelgod idé! Flere af dem, så vi omgående kan dirigere testkapaciteten lige præcis derhen, hvor det seneste – også mindre – smitteudbrud tegner sig.

Test færre smartere
Nogle af disse forslag kan synes at ligge pænt uden for min egen faggruppes ekspertise, det er jeg klar over.

Men jeg skylder de af mine medlemmer, der ude på de mikrobiologiske afdelinger nu har knoklet hårdt i et halvt år – og stadig er udfordret af mangel på reagenser og andet udstyr - at vi alle byder ind med forslag til, hvordan vi kvalificerer den nationale teststrategi.

Det ensidige og meget kostbare fokus på covid-19 går desuden allerede nu ud over personaleressourcerne til andre laboratoriespecialer og dermed anden kritisk diagnostik. Det vil sige – går ud over andre patientgrupper, der må vente på at blive udredt.

Frem for at forsøge at leve op til en ambition om ”at være et af de lande i verden, der tester mest” – sådan som både statsministeren og sundhedsministeren har fremhævet ved flere lejligheder – burde vi gå efter at have et sundhedsvæsen, der holder balancen og sørger for at teste smartes.