DSAM: Vi mangler en holdspilskultur på rehabiliteringsområdet

KRONIK: Kram-tænkningen risikerer at øge uligheden i sundhed ved at stigmatisere "de usunde" og give tilbud til borgere, der i virkeligheden kan klare det meste selv, skriver Anders Beich fra Dansk Selskab for Almen Medicin.

Af Anders Beich
Praktiserende læge og formand for Dansk Selskab for Almen Medicin

Målene for rehabilitering er ofte ganske høje.

Ofte anføres "et selvstændigt og meningsfuldt liv" som mål, og at det sker ved "hjælp af en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borgeren med funktionstab, dennes pårørende og fagfolk" som nævnt i 'Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet' fra 2004.

Lad os se på de reelle udfordringer, og lad os beholde jordforbindelsen, når vi taler rehabilitering.

Det handler om, at borgeren bevarer eller øger funktionsevnen, og at man tager hele livssituationen i betragtning.

En af de største trusler mod både unge og ældres sundhed, trivsel og funktionsevne er i dag manglende social integration, mangel på netværk og de senere år også at falde ud af arbejdsmarkedet.

Mangel på opfyldelse af de basale behov og tryghed, som vores genetik som flokdyr tilsiger os, koster sundhed og leveår i sig selv, og det står tilmed i vejen for at opretholde en interesse i og motivation for sund levevis i øvrigt.

Patienter falder igennem kommuners tilbud
Det selvstændige og meningsfulde liv kan tabes helt ud af syne.

Hvis man falder ud af arbejdsmarkedet i forbindelse med sygdom og bliver afhængig af et kommunalt jobcentersystem, hvor man er uden ret mange rettigheder, så er det en ond spiral. Og så kan fysisk træning, rygestop, sund kost, mindre alkohol eller vægttab let tabes bag horisonten.

Hos de gamle borgere, som har mistet familienære netværk og omgangskreds, skal tilbuddene være varierede og indeholde sociale aktiviteter, hvis man skal dække de reelle behov.

Også hos ældre afhænger motivation og livsvilje af fornemmelsen af at høre til. At komme i et dagcenter en gang om ugen er i underkanten for mange.

Nogle gange er henvisning til pakkelignende forløb, der fokuserer på adfærdsændring, relevant, men en del patienter ønsker ikke den slags tilbud, eller også passer de tilsyneladende dårligt i sådanne forløb, og det er desværre ikke sjældent de patienter, der måske har det største behov.

Kræver forskellige indsatser
Patienter, som kræver en skræddersyet indsats for at kunne profitere af rehabilitering, er desværre dem, der ofte falder igennem i de kommunale tilbud.

Den 50-årige, lettere udviklingshæmmede mand, som har haft to blodpropper i hjertet, passede ikke ind i kommunens tilbud og blev afsluttet.

Han havde ellers i den grad brug for hjælp til at komme i nærheden af rygestop, motion og hjertevenlig kost, men han er vanskelig at arbejde med, for han bliver nemt meget bange og fremstår passiv-aggressiv.

Den 62-årige mand af anden etnisk herkomst end dansk med diabetes faldt ud af forløbet trods sine gode danskkundskaber.

Han var kulturelt svær at samarbejde med og mødte ikke op to gange, fordi der tilmed var rod med posten.

Den personlighedsforstyrrede kvinde med rygsmerter, overvægt og fibromyalgi kunne de ikke gøre noget for i kommunalt regi. Hun var ikke rigtig motiveret, skrev de.

Kram-projekter har lidt under forveksling
Livsstilstankegangen og Kram-tænkningen har lidt under en mangeårig forveksling af mål og midler.

Nogle Kram-projekter har givetvis øget uligheden i sundhed ved at stigmatisere de "usunde," som ikke har været i nærheden af at kunne ændre en tøddel.

Dem, som i virkeligheden kunne klare det meste selv, er til gengæld ofte glade for tilbuddene.

Rehabilitering er per definition tidsbestemt og er jo sædvanligvis noget, der kan skilles ud fra sædvanlig pleje eller sygepleje, som dog sagtens kan have rehabiliterende karakter.

Et forløb eller en indsats med nogle forskellige elementer af træning, motivationsarbejde eller patientuddannelse kan borgeren henvises eller visiteres til.

Det erstatter nogle gange den hjælp, som borgeren sædvanligvis normalt modtager i dagligdagen.

Ude i virkeligheden er behovet ofte, som Ergoterapeutforeningens formand Tina Nør Langager formulerer det her i Altinget, en løbende cirkulær "proces i livsmestring med de individuelle udfordringer, som den enkelte har."

Set fra almen praksis er det afgørende, at denne tankegang forfølges. For mange rehabiliteres til deres tidligere funktionsniveau og taber hurtigt funktionshøjde igen, når rehabiliteringen stopper.

Og med de mange gamle med flere lidelser bliver vi nok nødt til i endnu højere grad at integrere rehabilitering i den daglige omsorg, behandling, pleje og hjælp, som disse borgere måtte modtage.

Kommuner skal inddrage socialt liv
En standard for den moderne rehabiliteringsindsats kunne være, at indsatsen både i tilgang og indhold rent faktisk rummer dem, der har størst behov.

Kommunerne skal i så fald lægge sig i selen for at stable indsatser på benene, som i sandhed er helhedsorienterede og rummer "borgerens hele livssituation", også når borgeren er kompleks, vanskelig og socialt udsat.

Det betyder, at kommunen i højere grad må inddrage borgerens sociale liv og situation i rehabiliteringen, være fleksibel i forhold til særheder og svagheder hos den enkelte og etablere opfølgning efter behov.

En anden standard kunne handle om, at indsatsen rent faktisk bygger på samarbejde med borgeren.

Det betyder, at vi ikke må behandle borgere ud fra fastlagte koncepter, som vi eller systemet enevældigt bestemmer.

Dermed må vi ikke opsætte behandlings- eller læringsmål, uden at det er borgerens ønske. Og det betyder, at vi ikke må styre, tvinge, nudge eller manipulere andre mennesker.

Det er vigtigt, at begreber som samarbejde og motivationsarbejde på den måde tages alvorligt.

Uklarheder mellem forskellige enheder
Samarbejde og koordination er nøgleord i sundhedsvæsenet – også i forhold til rehabilitering, uanset om den er rettet mod svage ældre eller andre med behov.

Samarbejdet mellem hjemmepleje, hjemmesygepleje, rehabiliteringsenheder og egen læge presses i disse år af standardisering, instrukstyranni, tilsyn og det medfølgende registrerings- og dokumentationsarbejde hos alle parter.

Mellem egen læge og kommunen kan samarbejdet knage, men også internt i kommunen. Mellem de forskellige enheder kan det være uklart, hvem der har bolden, og hvordan man laver en god aflevering.

Snitfladerne er mange, og der er mange spillere med forskellige opgaver og opfattelser.

Hvis vi virkelig vil oparbejde en holdspilskultur, så skal der være incitamenter til samarbejde, redskaber til samarbejde, og de involverede faggrupper skal have faget samarbejde på deres curriculum i alle deres uddannelser.

For hvordan laver vi den gode aflevering?

Ellers er vi bare alle i gang med at sikre vores egen ryg, måske gøre vores bedste hver for sig, og al snak om borgeren/patienten og dennes hele livssituation i fokus runger hult.

Indsats i almen praksis er tidsubestemt
Den praktiserende læges rolle er sammen med patienten at finde ud af, hvad der er galt, hvad vil og kan denne person, og hvilke tilbud kunne der være, der matcher denne patients behov.

Indsatsen i almen praksis er – i modsætning til en kommunal rehabilitering – tidsubestemt.

Vedligeholdelse af tillid og en relation, der vedligeholdes over tid, er forudsætningen for, at egen læge kan fungere som formidler, motivationskonsulent og mægler også i forhold til rehabiliteringstilbud.

Men forvent ikke, at vi lægger os i selen for at sælge rehabiliteringstilbud, der beskrives som personcentrerede og helhedsorienterede, men som de facto ikke kan rumme menneskelig variation.

Egen læge har brug for gode håndtag at trække i, og det er klart, at den nærmeste samarbejdsflade er kommunen, som skal stille gode og rummelige tilbud til rådighed for borgere med behov for social integration, fysisk træning og genoptræning, kostvejledning, rygestop, vægttab, bedre mestring og sundere adfærd i det hele taget.

Så skal flere patienter og deres læger nok bide på.

Rehabilitering må ikke enøjet have som højeste mål at gøre borgeren selvhjulpen.

Der findes mennesker, der inderst inde ønsker at kunne klare sig selv, men hvor sygdommenes følger og livets ubarmhjertighed gør det umuligt.

Selvhjulpen er ikke altid en mulighed, og nogle må forlige sig med professionel hjælp hele livet. Der findes mennesker, der bruger alle kræfter på at holde psykisk sammen på sig selv og livsviljen intakt.

Det er ikke sikkert, at ønsket om at blive selvhjulpen er der, og selv hvis ønsket er der, er det ikke sikkert, at det er realistisk. De skal så have omsorg og bedst mulige behandling.

Forrige artikel Patientforening: Fleksjobbere med handicap oplever aldersdiskrimination Patientforening: Fleksjobbere med handicap oplever aldersdiskrimination Næste artikel Leverandør: Alkoholafhængige fortjener sympati ligesom kræftramte Leverandør: Alkoholafhængige fortjener sympati ligesom kræftramte