Professor: Uganda forstod rehabilitering, men Danmark mangler politisk vilje

DEBAT: De fattigste og kortest uddannede har mest brug for rehabilitering, men det er de velstillede og veluddannede, der henvises. Danmark mangler politisk vilje til at tage de sundhedspolitiske konsekvenser for rehabilitering, mener lægen.

Af Morten Sodemann
Overlæge, Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital, og professor, Syddansk Universitet

Da jeg startede med at arbejde med sundhedsforskning i det nordlige Uganda, mødte jeg en ugandisk antropolog, der undersøgte, hvorfor internt fordrevne handicappede i flygtningelejre oftere end andre kom alvorligt til skade.

Velmenende nødhjælps- og FN-organisationer havde bygget nydelige lejre med skoler, rent drikkevand, latriner og sundhedscentre.

Men der var ikke lys om aftenen, så de handicappede faldt ned i de smarte cementkanaler til regnvand og brækkede arme og ben.

Dem, der allerede var kommet til skade, kom endnu mere til skade, selv om de var under beskyttelse for netop at undgå yderligere skade.

Rehabilitering skal beskytte de svageste
Det centrale i rehabilitering er at beskytte de svageste patienter mod at blive mere syge.

Dét indså man i Uganda, men det kniber med den politiske vilje til at tage de sundhedspolitiske konsekvenser for rehabilitering i Danmark.

Vi rehabiliterer patienter, der har været gennem stjernedyre operationer og voldsomme kræftbehandlinger, til at leve det selv samme liv, der gjorde dem syge.

Center for Kræft & Sundhed i Københavns Kommune blev oprettet for at kunne tilbyde lige adgang til rehabilitering af kræftoverlevere med særligt fokus på sårbare og udsatte patienter.

Men hvem får de henvist?

De får henvist de højtuddannede med det stærke netværk, mens de ikke ser dem, der er deres egentlige målgruppe.

Center for Kræft og Sundhed gik ud på sygehusafdelingerne og undersøgte beslutningsprocesserne. De fandt, at personalet netop undlod at henvise dem, der havde mest brug for rehabilitering.

Centeret bad derfor Sundhedsstyrelsen om lov til at lave en differentieret indsats, så personalet skulle gøre en særlig indsats for at henvise de udsatte og sårbare, men det afslog Sundhedsstyrelsen med den begrundelse, at man ikke går ind for forskelsbehandling.

Patientgrupper følte forskelligt før behandling
I en undersøgelse blandt patienter, der blev indlagt akut med brystsmerter, blev patienterne interviewet, før man vidste, om de havde blodprop i hjertet.

Man spurgte patienterne, om de troede, at det nok skulle gå.

De patienter, der troede, at det nok skulle gå – og som viste sig at have blodprop i hjertet – gennemførte hjerterehabiliteringen med god effekt og kom hurtigt tilbage på arbejdsmarkedet.

Dem, der før diagnosen ikke følte, at det ville gå godt, gennemførte i mindre grad hjertebehandlingen og kom meget senere, om overhovedet, tilbage på arbejdsmarkedet.

Nogle patienter overlever oftere en blodprop
I en undersøgelse, som er foretaget af Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA) fra 2014, fandt man, at overlevelse efter blodprop i hjernen var over dobbelt så høj blandt bestemte patienter end hos andre.

Dem, der havde kortest overlevelse, var enlige, tidligere somatiske patienter, tidligere psykiatriske patienter, lavindkomstmodtagere, patienter med folkeskoleuddannelse som højeste skoleuddannelse samt patienter med løsere forbindelse til arbejdsmarkedet.

Det samme gjaldt for patienter med hjertesvigt, hvor der også var tydelig forskel i, hvem der blev tilbudt og gennemførte rehabilitering og klinisk opfølgning.

I dag kommer der hele tiden nye typer patienter til rehabilitering.

I den ene ende kommer der nu unge voksne, der har overlevet kræft som børn, men har udviklet komplekse hormon- og andre følgesygdomme.

I den anden ende kan man nu hjerteklapoperere 90-årige, men det stiller både sygehuse og kommuner over for nogle nye udfordringer.

Uforberedte på hurtige ændringer
De nævnte eksempler omkring rehabilitering afgrænser de spørgsmål, der skal besvares:

  • Rehabilitering er ikke en simpel afsluttet proces. For mange patienter er rehabilitering et kronisk behov for beskyttelse mod yderligere skader.
  • De fattigste og kortest uddannede har mest brug for rehabilitering, men det er de velstillede og veluddannede, der henvises.
  • Patientens eget beslutningsmønster er en essentiel, men overset, faktor i rehabilitering.
  • Nogle patientgrupper, karakteriseret ved ensomhed, tidligere sygdom, lav indtægt og kort skolegang, har markant højere dødelighed end andre patientgrupper. Vi ved ikke, hvorfor styrken i det sociale netværk påvirker klinisk opfølgning og overlevelse.
  • Vi er uforberedte på hurtige ændringer, behandlingseffekt og muligheder, der radikalt ændrer rehabiliteringsbilledet.

Det er tydeligt, at sundhedsvæsenet og kommunerne spiller en ikke ubetydelig rolle gennem deres interaktion med den enkelte patient og dennes pårørende i, hvilke genoptræningstilbud der tilbydes, og hvilken effekt der er af dem.

Patienter får utilpasset stangvare
Meget tyder på, at sundhedsvæsenet og de ansatte afviger fra retningslinjer, når der er tale om bestemte socialt udsatte patientgrupper.

Omvendt kan man se, at sundhedsvæsenet er i stand til at levere høj kvalitet til velstillede patienter med stærkt netværk og høj uddannelse.

Nogle patienter, og ikke mindst deres pårørende, tvinger sundhedsvæsenet og kommunerne til at yde deres bedste, mens andre patienter får en utilpasset stangvare, som de med stor sandsynlighed enten ikke starter på eller ikke fuldfører.

I en undersøgelse af kræftoverleveres behandling i kommunerne fandt man, at det krævede stærke forhandlingskompetencer for at opnå retten til sine rettigheder.

Hvis patienten ikke fik etableret sine krav og behov inden for de første tre minutter af samtalen med sagsbehandleren, så tabte patienten sine rettigheder. Det var det sørgelige resultat.

Kræver politisk rehabilitering
Endelig er der spørgsmålet om, hvad patienter rehabiliteres til.

Hvis fattige og kortuddannede rehabiliteres til de samme vilkår, der gjorde dem syge i første omgang, er det så ikke en helt anden social rehabilitering, der er behov for bagefter, for at de ikke skal komme yderligere til skade ligesom krigsofrene i flygtningelejrene i Uganda?

Efter somatisk rehabilitering kommer social og økonomisk rehabilitering. Men er politikerne parat til at rehabilitere deres egen snævre opfattelse af rehabilitering?

Næppe.

For den simple apparatfejlsmodel, som læger gjorde op med for mange år siden, er stadig en bekvem forståelse af sygdom, fordi den fritager politikere for at se sygdom som et socialøkonomisk problem.

Forrige artikel FSD: Flere midler til sundhedspersonale giver anledning til panderynker FSD: Flere midler til sundhedspersonale giver anledning til panderynker Næste artikel Dekan: Flere studerende inden for ernæring og sundhed gavner samfundet Dekan: Flere studerende inden for ernæring og sundhed gavner samfundet
  • Anmeld

    Søren Brostrøm · Direktør, Sundhedsstyrelsen

    Sundhedsstyrelsens fejlciteret!

    Det er altså ikke korrekt at "Centeret bad derfor Sundhedsstyrelsen om lov til at lave en differentieret indsats, så personalet skulle gøre en særlig indsats for at henvise de udsatte og sårbare, men det afslog Sundhedsstyrelsen med den begrundelse, at man ikke går ind for forskelsbehandling". Det kunne vi aldrig finde på at bruge som argument, tværtimod! Og vi afslog bestemt ikke en særlig indsats. Det bygger på en misforståelse, og jeg har idag korresponderet med Morten Sodemann og med Jette Vibe-Petersen, som er leder af Center for Kræft og Sundhed København, så misforståelsen er rettet. det er derimod rigtigt, at det stadig ikke er lykkedes os at få skabt perfekte sømløse forløb for kræftpatienter mellem sygehus, kommune og praksis - men det vil vi gerne gøre vores til sker!

  • Anmeld

    Claus Vinther Nielsen · Professor, socialoverlæge. DEFACTUM, Region Midtjylland får og Institut for Folkesundhed AU

    Mennesker er ikke maskiner - Mennesker kan leve med symptomer - Men det kræver helhedsorienterede indsatser

    En væsentlig drivkraft for os der arbejder med rehabilitering i praksis, undervisning og forskning er uligheden, som Morten Sodemann beskriver.
    Der er ulighed for mistrivsel før sygdom opstår, for sygdommes opståen, for diagnostik, behandling og pleje, for konsekvenser af sygdom for hverdagslivet og for rehabiliteringsindsatser. En lang række forhold - samfundsmæssige og individuelle - er forklaringer herpå. Vi kan Ikke behandle og pleje os ud af denne ulighed f.eks. ved alene at styrke den regionale og kommunale sundhedsindsats. Der skal suppleres med mange flere kommunale sociale-, beskæftigelsesmæssige og uddannelsesmæssige tiltag før sygdom - ved siden af behandling af sygdom og efter sygdom, hvis vi skal have sømløse forløb, som Søren Brostrøm skriver - og ikke bare sømløse forløb for kræftpatienter. Læs f.eks. Sygdomsbyrden i Danmark (SST 2015) - og se endnu flere eksempler på ulighedens barske realiteter og marginalisering i vores samfund.
    Et stort problem er, at der er for lidt sammenhæng mellem love, ministerier og styrelser til bagdel for de mest sårbare. Det skal dog anerkendes at Sundhedsstyrelsen i et tværgående samarbejde har fået stigende fokus på helhedsorientering - se Helhedsorienteret beskæftigelses indsats (med fokus på sundhed)(SST jan. 2019). Lignende tiltag har vi de seneste år set omkring forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Det er godt og nødvendigt.
    Sodemann skriver at læger for mange år siden har gjort op med apparatfejlsmodellen. Det er desværre ikke mit indtryk. Når jeg deltager i revision af den lægelige kandidatuddannelse i Aarhus - får jeg klart det indtryk at læger beklageligvis ikke skal være dem, der skal være i front, når ulighed skal bekæmpes for de mest sårbare (også på individuelt niveau). Det er tydeligt at mekaniker forståelsen stadig præger uddannelsen. Den biopsykosociale helhedsforståelse, som Sundhedsstyrelsen i nævnte publikationer faktisk forsøger at introducere har ikke rodfæstet sig. Ja, i denne sammenhæng er det næsten tragisk at meddele, at konkret vil man nu reducere undervisningen i klinisk socialmedicin og rehabilitering fra 19 (!) til 12 timer- vel at mærke ud af et samlet curriculum på vel omkring 1500 undervisningstimer over 6 år.
    Jeg ser frem til at denne debat - fører os nogle skridt videre - måske kan vi være så heldige, at Sundhedsreform, hvis vi får den - så rettes fokus og midler sig på mere end behandling og pleje - og at andre reformer vil introducere en helhedsorienteret tilgang i vores uddannelsessystem.